張奇軍　李丹　王景斌

[摘要] 目的 探討氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）在老年（＞60歲）心功能不全住院患者中的診斷意義及預后價值。 方法 選取95例心衰患者設為觀察組，24例心功能正常者設為對照組，測定入院時血漿中的NT-proBNP水平，評價NYHA心功能分級，研究NT-proBNP水平與NYHA心功能分級的關(guān)系，同時通過6個月～1年的隨訪，了解有無不良事件發(fā)生。 結(jié)果 ①觀察組的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級與對照組的血漿NT-proBNP水平兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），心功能越差，血漿NT-proBNP水平越高；②血漿NT-proBNP水平與心功能等級呈正相關(guān)（ r= 0.715，P ＜ 0.05）；③統(tǒng)計住院119例住院患者出院后半年到1年內(nèi)發(fā)生的不良事件（猝死，中風，因心衰再次住院），發(fā)生不良事件的患者其NT-proBNP表達水平比未發(fā)生不良事件患者的水平高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 入院時NT-proBNP表達水平是診斷老年住院患者心功能不全的可靠指標，與老年住院患者心衰的嚴重程度密切相關(guān)，入院時NT-proBNP水平可在一定程度上判斷老年心衰患者的預后。

[關(guān)鍵詞] 心功能不全；NT-proBNP；診斷；預后

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0062-03

近年來研究發(fā)現(xiàn)腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平在CHF患者血漿中顯著升高，且增高水平與CHF嚴重程度及預后情況明顯相關(guān)[1]，可作為CHF的血漿標志物用于CHF的診斷、預后評估及療效監(jiān)測，進而指導CHF治療。歐洲心臟協(xié)會（ESC）早在2001年的心衰診斷指南中，已將其作為實驗室檢測項目中的有效指標[2]。

1988年，Sudoh等首先從豬腦中分離出BNP，隨后發(fā)現(xiàn)人類心、肺、腦、脊髓等組織中廣泛分布BNP。血漿中BNP主要由心室肌細胞分泌。當心室充盈壓升高、心肌纖維被牽拉時可迅速表達、分泌BNP前體（proBNP）。proBNP進一步分解為兩部分，一個是帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的、具有生物活性的32個氨基酸肽鏈即BNP，其半衰期短、不穩(wěn)定、不易檢測。另一個是直鏈結(jié)構(gòu)、沒有生物活性的76個氨基酸肽鏈NT-proBNP，半衰期長、穩(wěn)定、容易檢測。而NT-proBNP是proBNP分解的另外一部分，其穩(wěn)定、半衰期長，其不與受體-C或受體-A結(jié)合，不被肽鏈內(nèi)切酶降解，只能在腎臟內(nèi)降解，因此受腎功能的影響較大。近年來對BNP和NT-proBNP診斷心功能不全（heart failure，HF）進行了很多深入研究，普遍認為BNP和NT-proBNP在診斷CHF中是一個敏感指標[3，4]。

外周血中BNP和NT-proBNP是proBNP進一步分解后的兩部分，二者mRNA的表達后濃度相等，但他們的半衰期卻有較大差別，BNP為20 min，半衰期短、不穩(wěn)定、不易檢測。NT-proBNP為120 min，穩(wěn)定，半衰期長，故BNP測定更能反映急性心衰，而通過測定NT-proBNP在血漿中的水平更能反映慢性心衰的變化。NT-proBNP的表達水平還能用于對慢性心衰的預后評估。由于NT-proBNP受到年齡因素及腎功能因素的影響，故本文旨在探討老年人（＞60歲）心功能不全患者中NT-proBNP的診斷意義及預后價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年１～11月間我院心內(nèi)科住院的檢查過NT-ProBNP表達水平的患者共165例。入院后詳細采集病史，心電圖、胸片或胸部CT，心超，全部行肝腎功能等檢查，除外腎功能失代償?shù)?、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、年齡＜60歲的住院患者，共46例，余下119例。心功能等級按照美國NYHA關(guān)于心功能分級標準確定，由經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師確定住院患者的心功能等級（未知曉NT-proBNP表達水平的情況下），其中心功能正常的為對照組，心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級的為觀察組，其中男58例，女61例，平均年齡（78.66±7.58）歲。各組的性別、年齡等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 標本采集及測定方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)抽取靜脈血3～5 mL，用羅氏cobas Rh232 Cardiac System心臟標志物檢測儀檢測NT-proBNP的表達水平（該儀器測定的NT-proBNP的最高值為9 000 pg/mL）。對出院后半年到1年的患者進行不良事件（不良事件為中風、因“心衰”再入院、猝死）的統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示或以秩的均值表示。不同NYHA等級的NT-proBNP水平的四組數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，四組數(shù)據(jù)間的比較采用多獨立樣本非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wallis H test），四組數(shù)據(jù)組間兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗；數(shù)據(jù)間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；不良事件的兩組數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U test）；P ＜ 0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同NYHA等級表達的NT-proBNP比較

不同NYHA等級的NT-proBNP比較，四組數(shù)據(jù)間的比較采用多獨立樣本非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wallis H test），四組數(shù)據(jù)組間兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗，在水平0.05下，由于心功能的不同，NT-proBNP水平間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=80.987，P = 0.000）；兩兩比較中，心衰組與對照組血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的NT-proBNP水平間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表1、表2。

表1 不同NYHA等級表達的NT-proBNP比較

注：*與對照組比較，P ＜ 0.05；#與NYHA Ⅱ級比較，P ＜ 0.05；&與NYHA Ⅲ級比較，P ＜ 0.05

表2 四組數(shù)據(jù)組間兩兩比較的Mann-Whitney U檢驗值

2.2 相關(guān)性分析

心功能不全患者隨著NYHA等級的增高，血漿NT-proBNP水平相應增高，與NYHA等級之間呈正相關(guān)（r = 0.715，P = 0.000）。

2.3 不良事件

對出院后半年到1年的患者，發(fā)生不良事件與未發(fā)生不良事件的患者的血漿NT-proBNP水平進行統(tǒng)計分析（不良事件為中風、因“心衰”再入院、猝死）。出院后半年到1年內(nèi)共有38例患者發(fā)生不良事件，35例（29.41%）患者出現(xiàn)充血性心力衰竭而住院，1例（0.84%）死亡，2例（1.68%）中風。發(fā)生不良事件的NT-proBNP的秩平均數(shù)（70.70）要高于未發(fā)生不良事件（54.98）的，兩者比較，血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計學意義（Mann-Whitney U值=1132.500，P = 0.020）。

3 討論

隨著我國社會老齡化的進展及高血壓、冠心病、糖尿病等常見病發(fā)病率的上升，心力衰竭已經(jīng)成為老年人常見的病因之一。老年人心力衰竭預后差，常常需要反復住院，且花費較大，已經(jīng)成為患者家庭的沉重負擔。

心力衰竭診斷要求快迅準確，長期以來，臨床上對于心力衰竭患者的診斷缺乏明確的血清學指標，診斷上往往存在較大的主觀性。所以通過簡單的抽血化驗就能即時、量化地了解患者的心功能狀態(tài)，必將極大地方便臨床實踐。NT-proBNP由于其循環(huán)半衰期更長和化學性質(zhì)更穩(wěn)定，且其測定簡便、迅速，所以已經(jīng)成為不可或缺的用于指導心力衰竭診斷和治療的重要指標。

我科經(jīng)過近1年的臨床觀察及研究，整理出2011年1～11月間所有入院后行NT-proBNP檢查的住院患者共165例次，根據(jù)臨床資料，排除了腎功能失代償期、年齡<60歲、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等非心臟疾病引起的住院患者共44例，通過分析、對照、隨訪，發(fā)現(xiàn)心功能分級越高，NT-proBNP增高越顯著。有文獻研究顯示[5]：血清中NT-proBNP水平越高，說明心肌受損越嚴重。心力衰竭患者血清NT-proBNP濃度檢測中，我們也發(fā)現(xiàn)隨著NYHA心功能等級上升，血NT-proBNP表達水平也相應遞增，其間差異有統(tǒng)計學意義。從我們的研究中可以看出心衰組與對照組血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），NYHA分級Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的NT-proBNP水平之間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；而從兩者的相關(guān)性分析可以看出，NT-proBNP水平與臨床心功能分級有顯著的相關(guān)性（r = 0.715，P ＜ 0.05），從以上的統(tǒng)計結(jié)論可以看出，NT-proBNP水平可以有效地指導老年人心功能不全的診斷與治療。我們分析了收集的資料，由于NT-proBNP測定的最高限值，NYHA分級Ⅲ、Ⅳ級各有12例達到9 000 pg/mL的最高值，故NYHA分級Ⅲ、Ⅳ級的秩均值雖有統(tǒng)計意義，但相差不是很顯著，另外從我們的資料中也反映出NT-proBNP表達水平高并不代表著心功能分級越高，有時最高值的NT-proBNP表達水平，心功能不一定是Ⅳ級，需要從患者的癥狀、體征情況綜合判斷。

Val-HeFT研究、COPERNICUS研究是關(guān)于應用NT-proBNP評估有癥狀的慢性心衰、甚至收縮性心衰患者的預后評估研究[6，7]。這二個研究都得出了一致的結(jié)論：NT-proBNP基線水平的高低，能夠有效判斷慢性心衰患者的死亡和心衰住院風險，具有很高的判斷慢性心衰的預后評估價值；對于慢性心衰，NT-proBNP是獨立的最強有力的能對所有臨床相關(guān)預后進行預測的因素之一，連續(xù)檢測NT-proBNP水平能更好地評估患者的危險分層。也有文獻顯示[8]：NT-proBNP是影響收縮功能不全性心力衰竭急性失代償期患者預后的獨立預測因素。我們的研究對出院后半年到1年的患者的不良事件的發(fā)生情況進行統(tǒng)計，可以看出，發(fā)生不良事件的NT-proBNP水平較未發(fā)生終末事件的NT-proBNP水平為高，兩者比較有統(tǒng)計學差異；由于醫(yī)保、農(nóng)保的限制，我院NT-proBNP水平的檢測尚屬于自費項目，故我科大部分患者只在入院時測定了NT-proBNP表達水平，未能在住院患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后再次測定該項目，無法明確治療后NT-proBNP表達水平的下降程度對預后的影響，但對于入院時測定高NT-proBNP表達水平的患者，可以通過對加強心力衰竭二級預防用藥的指導，加強干預，來減少不良事件的發(fā)生。

總之，入院時NT-proBNP表達水平是診斷老年住院患者心功能不全的可靠指標，與老年住院患者心衰的嚴重程度密切相關(guān)，入院時NT-proBNP水平可在一定程度上用以判斷老年心衰患者的預后。

[參考文獻]

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[8]韓基華. 血漿NT-proBNP在收縮性心力衰竭患者急性失代償期的預后價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（34）：38-39，41.

（收稿日期：2012-07-16）