王永明

【摘要】 目的 針對(duì)嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析。方法 收集42例嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全患兒的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全患兒占同期該年齡段肺炎患兒的27.6%（42/152）。發(fā)病的主要癥狀為精神萎靡、煩躁不安、呼吸困難、口唇發(fā)紺、鼻煽及三凹征、發(fā)熱等， 體征主要為心率和呼吸加速， 雙側(cè)肺部聽(tīng)診聞及密集中小水泡音和肝臟進(jìn)行性增大等。治療方面在應(yīng)用抗生素和對(duì)癥支持的基礎(chǔ)上， 給予西地蘭、氨茶堿和速尿等藥物， 療效顯示42例并發(fā)心功能不全的患兒在1.5～3.0 d內(nèi)都迅速予以糾正， 無(wú)死亡病例， 肺炎好轉(zhuǎn)率為14.3%， 治愈率為85.7%， 平均住院時(shí)間7 d。結(jié)論 嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全屬于小兒常見(jiàn)的危重疾病， 病情進(jìn)展快， 臨床治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷及對(duì)癥綜合治療。

【關(guān)鍵詞】 肺炎；心功能不全；嬰幼兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.090

小兒肺炎并發(fā)心功能不全屬危重疾病， 兒童各年齡期均可發(fā)生， 以嬰幼兒最常見(jiàn)， 如不及時(shí)控制往往威脅小兒生命[1]?，F(xiàn)收集本科住院治療的152例嬰幼兒肺炎其中42例并發(fā)心功能不全的臨床特點(diǎn)及治療措施進(jìn)行分析探討。分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第3版《兒科學(xué)》 [1]， 根據(jù)患兒的發(fā)病癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)， 收集2014年1月～

2016年1月符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全患兒42例， 年齡1個(gè)月～3歲， 女19例， 男23例， 其中1～3歲

10例；6～12個(gè)月13例， 3～6個(gè)月9例， 1～3個(gè)月10例， 1歲以內(nèi)32例（76.2%）。住院時(shí)已伴發(fā)有心功能不全30例， 入院后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心功能不全12例。其中出現(xiàn)呼吸衰竭6例， 并有先天性心臟病8例， 腹瀉、輕度脫水3例， 中毒性腦病5例。

1. 2 臨床表現(xiàn)

1. 2. 1 癥狀 發(fā)熱35例（83.3%）， 精神萎靡19例（45.2%）， 呼吸困難42例（100.0%）， 鼻翼煽動(dòng)28例（66.7%）， 口唇發(fā)紺36例

（85.7%）， 三凹征42例（100.0%）， 煩躁不安30例（71.4%）。

1. 2. 2 體征 呼吸40～60次/min 10例， ≥61次/min 32例；雙側(cè)肺部聽(tīng)診聞及密集中小水泡音（100.0%）， 同時(shí)聞及喘鳴音18例；心率<160次/min 8例， ≥161次/min 34例；心臟擴(kuò)大3例， 心音低鈍34例、奔馬律8例；肝臟腫大42例（100.0%）， 其中入院時(shí)肝臟即有腫大（右鎖中線肋下腫大≥3 cm） 30例， 入院后肝臟進(jìn)行性腫大12例， 合并脾臟增大3例；雙下肢水腫4例（9.5%）。

1. 2. 3 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L者4例（9.6%）， （10～20）×109/L者30例（71.4%）， <10×109/L者8例（20.0%）。中性粒細(xì)胞分類(lèi)<0.50者10例（23.8%）， >0.50者32例

（76.2%）。肺炎支原體抗體陽(yáng)性者15例（35.7%）。心肌酶學(xué)檢查：肌酸激酶升高20例（47.6%）、肌酸激酶同工酶升高22例

（52.4%）、乳酸脫氫酶增高22例（52.4%）。胸部X線檢查：42例（100.0%）均可見(jiàn)小斑片模糊影（兩肺23例、左肺3例、右肺16例）， 心影增大4例（9.5%）。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速， 無(wú)ST段及T波改變。

1. 3 治療

1. 3. 1 對(duì)癥、支持治療 維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂、吸氧、退熱、鎮(zhèn)靜等， 酌情用二聯(lián)或三聯(lián)抗生素控制感染， 合并中毒性腦病者給予降顱壓治療。

1. 3. 2 治療心功能不全 西地蘭強(qiáng)心（用量>2歲0.03 mg/kg，

<2歲0.04 mg/kg， 首劑使用1/2量， 必要時(shí)隔6～8 h再使用1/4量， 酌情24 h內(nèi)達(dá)到飽和量， 此后不用維持量）；喘憋嚴(yán)重者靜脈滴注氨茶堿3～5 mg/kg， 地塞米松0.5～1.0 mg/kg；循環(huán)充血、尿少及合并水腫者靜脈注射速尿1 mg/（kg·次）， 4～6 h酌情重復(fù)使用；酸中毒者靜脈滴注5%碳酸氫鈉3～5 ml/kg。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以藥物應(yīng)用后計(jì)時(shí)， 24 h內(nèi)無(wú)復(fù)現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等心功能不全癥狀為準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、體征消失， 血象及胸部X線均正常。好轉(zhuǎn)：主要癥狀明顯減輕或消失， 心功能不全糾正， 血象輕度異?；蛘＃?胸部X線示肺部陰影未完全吸收。

2 結(jié)果

42例均取得滿意療效， 肺炎好轉(zhuǎn)（非醫(yī)囑出院）6例（14.3%）， 治愈36例（85.7%）， 未出現(xiàn)死亡病例， 平均住院時(shí)間7 d。心功能不全迅速控制并完全糾正， 平均時(shí)間1.5 d， 最長(zhǎng)3 d， 其中27例使用西地蘭1次， 12例使用2次， 3例使用3次， 無(wú)使用維持量病例， 未發(fā)生洋地黃毒副反應(yīng)。

3 討論

嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全屬于危重疾病， 本科收治嬰幼兒肺炎152例， 并發(fā)心功能不全42例（27.6%）。目前研究顯示重癥肺炎不僅是病原體對(duì)肺部組織的直接侵害， 還有病原體本身及其脂質(zhì)或蛋白質(zhì)產(chǎn)物引發(fā)涉及補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和炎癥的釋放等一系列連鎖性的生物反應(yīng)。還有嬰幼兒的氣管和支氣管等生理構(gòu)造及特點(diǎn)， 也使其易并發(fā)心功能不全， 小兒氣管管壁軟骨缺乏彈力， 管腔相對(duì)狹窄、黏膜屏障能力差， 血管豐富， 纖毛運(yùn)動(dòng)差， 使其易于感染并積聚炎性分泌物；同樣肺組織由于肺泡數(shù)量少、肺泡小及血行豐富， 也容易發(fā)生肺部炎癥， 故而影響肺部的氣體交換功能， 導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留， 而出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥[2]。低氧血癥可引起酸中毒， 影響了血管平滑肌細(xì)胞膜中鈉離子和鉀離子的交換， 導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣， 引起肺動(dòng)脈高壓， 繼而阻礙右心血液回流， 導(dǎo)致體循環(huán)淤血， 對(duì)心輸出量有極大的影響， 加重心功能不全。

嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全病情進(jìn)展快， 甚至導(dǎo)致患兒死亡， 故治療關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[3]。分析本組資料可見(jiàn)， 嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全主要表現(xiàn)為呼吸增快（≥60次/min）， 心率增加（≥160次/min）， 肝腫大（右肋下≥3 cm）， 此外還有精神萎靡、煩躁不安、呼吸困難、口唇發(fā)紺、鼻煽及三凹征、肺部啰音等臨床表現(xiàn)。另外心功能不全的重要的診斷指標(biāo)還有奔馬律及心臟擴(kuò)大， 但肺炎并發(fā)心功能不全患兒很多都不明顯， 加上肺實(shí)質(zhì)炎性病變和肺氣腫的影響， 往往在體征上難以證實(shí)， 本組出現(xiàn)奔馬律的患兒僅有8例。還有心音低鈍受肺部啰音的影響較大， 往往聽(tīng)診時(shí)會(huì)引起相對(duì)性的心音低甚至辨識(shí)不清， 所以心音低鈍只能作為一項(xiàng)參考條件。肺炎并發(fā)心功能不全多數(shù)導(dǎo)致右心功能不全， 但本組僅有9.5%的患兒發(fā)生下肢水腫， 究其原因可能與肺炎并發(fā)心功能不全病程短和進(jìn)展快相關(guān)。所以提示應(yīng)以原發(fā)病癥狀加重、心率呼吸增快和肝腫大三者同時(shí)存在作為診斷肺炎并發(fā)心功能不全的主要指標(biāo)， 嬰幼兒肺炎須密切觀察， 上述表現(xiàn)出現(xiàn)后立即應(yīng)考慮合并心功能不全， 盡早治療， 以迅速控制心功能不全， 避免病情加重。

當(dāng)前對(duì)于肺炎并發(fā)心功能不全的治療措施， 一般是在吸氧、鎮(zhèn)靜、抗感染的基礎(chǔ)上予以糾正心功能不全治療。分析本組資料顯示用二聯(lián)、三聯(lián)抗生素治療患兒的發(fā)熱、肺部炎癥、血中性粒細(xì)胞分類(lèi)明顯升高， 結(jié)果治愈36例， 好轉(zhuǎn)6例， 未出現(xiàn)死亡病例， 說(shuō)明在積極治療原發(fā)疾病措施中， 迅速控制感染尤為重要。因?yàn)閶胗變旱男募〖?xì)胞漿網(wǎng)量少， 使鈣誘導(dǎo)離子釋放的功能欠佳， 而隨著發(fā)育心肌收縮蛋白對(duì)鈣的敏感性進(jìn)一步增高， 心肌的順應(yīng)性較差， 嬰幼兒心肌收縮力的也儲(chǔ)備不足。所以在臨床應(yīng)用洋地黃制劑糾正心功能不全時(shí)的適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握， 藥物劑量須偏小， 宜選用西地蘭或地高辛， 而毒毛旋花子苷K毒性較大應(yīng)盡量不用。本組病例住院時(shí)伴有心功能不全30例， 入院后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心功能不全12例， 提示肺炎并發(fā)心功能不全進(jìn)展快， 病情重， 應(yīng)使用速效強(qiáng)心藥物。本組病例中僅用1～2次西地蘭即使心功能不全迅速控制的共39例， 表明西地蘭仍是當(dāng)前治療嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全有效且安全的藥物， 配合氨茶堿等藥物的使用， 使心功能不全迅速糾正， 未使用維持量， 減少了西地蘭的藥量， 具有減少洋地黃毒副反應(yīng)發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)， 應(yīng)作為基層兒科治療嬰幼兒肺炎并發(fā)心功能不全推廣使用的藥物。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-05-05]