鄧傳愷 黃建榮 張曉輝

[摘要]目的 探討小兒腹股溝斜疝的經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎與傳統(tǒng)手術(shù)疝囊高位結(jié)扎相比是否存在明顯優(yōu)點(diǎn)。 方法 分析小兒腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)甲組150例、乙組150例的傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的臨床資料。 結(jié)果 甲組與乙組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或0.01）。 結(jié)論 腹腔鏡小兒疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、兼顧美容、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等明顯優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 小兒；腹股溝斜疝；腹腔鏡；手術(shù)治療

[中圖分類號] R726.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0140-02

小兒腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia）是一種先天性疾病，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率3.5%～5.0%[1]，是小兒外科常見病、多發(fā)病之一。經(jīng)腹股溝切口行疝囊高位結(jié)扎是治療小兒腹股溝疝的傳統(tǒng)方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)概念的普及，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于小兒斜疝的治療[2]。本文現(xiàn)總結(jié)我院我科2007年1月～2012年1月隨機(jī)抽取收住的300例小兒腹股溝斜疝病例，隨機(jī)分為甲組（腹腔鏡手術(shù)組）150例，乙組（傳統(tǒng)小切口手術(shù)組） 150例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組所選300例均為擇期手術(shù)病例，甲組150例，年齡7個(gè)月～6歲，平均年齡1.8歲，男113例，女37例，雙側(cè)斜疝10例；乙組150例，年齡1～6歲，平均年齡2.4歲，男126例，女24例，雙側(cè)斜疝13例，兩組患兒的年齡、男女構(gòu)成及疝種分類經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

甲組（150例）采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)方法如下：采用氣管插管全麻，患兒取仰臥位，頭低足高20°，健側(cè)傾斜20°。臍下緣戳孔5mm置入腹腔鏡作為觀察孔，同一觀察孔再次作5mm戳孔，作為操作孔（腹膜內(nèi)孔不同），3歲以下氣腹壓力為8～10 mmHg，3歲以上10～12 mmHg。鏡下清楚可見斜疝內(nèi)環(huán)口及環(huán)旁腹膜下精索、輸精管，內(nèi)鏡光源照射下可見腹壁下動(dòng)脈血管走行。于內(nèi)環(huán)口體表投影處外上緣約3 cm處自腹壁穿入帶針縫線，尾線一端留于體外。持針器自操作孔置入腹腔，持針沿內(nèi)環(huán)口腹膜下潛行一周縫合，腹腔內(nèi)結(jié)扎，助手協(xié)助擠壓陰囊及腹股溝管，將疝囊內(nèi)CO2氣體排出，并拉緊尾線，收緊疝環(huán)荷包，重新打3～4結(jié)，剪線，縫針自腹壁穿出，排盡腹腔積氣，用可吸收縫線縫合臍部切口，結(jié)束手術(shù)。 乙組（150例）采用傳統(tǒng)小切口腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)方法如下：取外環(huán)口體表投影處（恥骨結(jié)節(jié)上方食指觸及精索處）斜切口長1.0～1.5 cm，切開皮膚、皮下，于外環(huán)口撐開提睪肌，在精索內(nèi)前方提起疝囊前壁并切開，疝囊小者將囊壁完全剝離到腹膜外脂肪處，疝囊大者將后壁橫斷（勿損傷精索及血管），再將近端游離到腹膜外脂肪處，再用4號絲線于腹膜外脂肪處縫扎疝囊頸二次，平線結(jié)上0.3 cm切斷多余游離部分疝囊壁，充分止血，用0/4號可吸收線縫合皮下，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后兩組患者的不良反應(yīng)、并發(fā)癥、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)。

1.4 隨訪

全部病例均獲得隨訪，最長5年，最短半年。甲組150例中僅1例出現(xiàn)疝氣復(fù)發(fā)，再次行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療；術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝15例，同時(shí)行手術(shù)治療。乙組13例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，后行二次手術(shù)治療；27例出現(xiàn)對側(cè)疝氣，再次手術(shù)治療。兩組比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

見表1。

2.2 兩組患者住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較

見表2。

3 討論

3.1 腹腔鏡小兒腹股溝疝高位結(jié)扎的生理基礎(chǔ)

小兒腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia）可分為先天性和后天性兩種，其中先天性斜疝多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，新生兒期即可發(fā)病，男性多見，右側(cè)較左側(cè)多2～3倍；而后天性斜疝是由于解剖結(jié)構(gòu)的缺陷，內(nèi)環(huán)口處腹壁薄弱，腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)口的擴(kuò)約作用減弱及聯(lián)合腱的開閉作用失調(diào)所致。小兒腹股溝管短、直，外環(huán)口幾乎與內(nèi)環(huán)口垂直重疊在一起[3]，小兒腹股溝斜疝的治療目前國內(nèi)外專家一致認(rèn)為，只要行單純的疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到根治的目的，其依據(jù)是：小兒腹股溝與成人斜疝不同，成人斜疝形成原因是腹股溝區(qū)的缺損，手術(shù)高位結(jié)扎疝囊的同時(shí)修補(bǔ)缺損，而小兒斜疝則不同，除了在發(fā)育過程遺留的疝囊外，腹股溝區(qū)并無肌肉薄弱因素，即使有薄弱，也可以通過發(fā)育而得到加強(qiáng)，因而只須單純疝囊高位結(jié)扎就可達(dá)到治療的目的[4]。

3.2 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)可直視內(nèi)環(huán)口及四周血管、精索、輸精管，于腹腔內(nèi)縫扎內(nèi)環(huán)口腹膜，不會損傷腹壁下血管、精索、輸精管以及腹股溝神經(jīng)。傳統(tǒng)手術(shù)在腹股溝區(qū)切口，在精索內(nèi)打開疝囊，分離至腹膜外脂肪結(jié)扎疝囊，在解剖腹股溝管的同時(shí)必然破壞了腹股溝管的結(jié)構(gòu)，有損傷精索、血管、神經(jīng)和提睪肌的可能；腹腔鏡下疝環(huán)口直觀，疝囊高位結(jié)扎確切，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，避免了常規(guī)手術(shù)找疝囊的困難以及非高位結(jié)扎疝囊的可能。

3.3 腹腔鏡行疝囊高位結(jié)扎與傳統(tǒng)手術(shù)相比有明顯優(yōu)點(diǎn)

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)也是依照以上原理，傳統(tǒng)的手術(shù)方式必須經(jīng)腹壁上切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，通過我院的對照研究，可以得出腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）內(nèi)環(huán)口位置固定，鏡下腹壁下血管、神經(jīng)、輸精管、血管清晰可見，術(shù)中不破壞精索組織，減少了術(shù)后影響生育的可能。（2）腹腔鏡可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝和腹腔其他病變，減少了患者二次手術(shù)的可能。（3）手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。（4）手術(shù)切口符合美學(xué)觀點(diǎn)及微創(chuàng)原則，而且對患兒的心理無不利影響，順應(yīng)了人們對醫(yī)療的需求。（5）腹腔鏡手術(shù)在腹腔內(nèi)結(jié)扎腹膜，達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)無法做到的高位結(jié)扎，對內(nèi)環(huán)口有懸吊作用，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。 由于本法不必切開和縫合腹外斜肌腱膜，可以減少對腹股溝管周圍的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的損傷，可避免因不慎將腹外斜肌腱膜和精索組織相縫合而引發(fā)的醫(yī)源性高位睪丸。由于是在腹股溝管外離斷疝囊，近端疝囊約有2 cm以上，使菲薄的疝囊壁剝離時(shí)被撕裂或部分滑脫的可能性大大減小，有利于疝囊的完全結(jié)扎，而這又是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)關(guān)鍵因素。李宇洲等[5]報(bào)道，復(fù)發(fā)率為0.9%，本組隨訪1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.7%；（6）腹腔鏡手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性斜疝并同時(shí)修補(bǔ)，消除術(shù)后對側(cè)復(fù)發(fā)的因素。（7）術(shù)后并發(fā)癥較少，很少出現(xiàn)陰囊水腫、復(fù)發(fā)、睪丸萎縮等。

雖然腹腔鏡手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但是腹腔鏡手術(shù)仍有明顯的禁忌證，我們在進(jìn)行對照研究過程中將以下情況視為手術(shù)禁忌：（1）有明顯腹股溝管壁缺損者；（2）嵌頓型疝，首發(fā)不能還納者； （3）右下腹部手術(shù)史；（4）合并有支氣管炎及慢性咳嗽者；（5）1歲以內(nèi)患兒因有自愈機(jī)會可暫觀察；（6）便秘、咳嗽患兒；（7）合并心、肺疾病以及其他手術(shù)禁忌證者[6]。

綜上所述，小兒腹腔鏡治療腹股溝斜疝是一種新的手術(shù)方法，比傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)越，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、切口小、瘢痕小、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、患兒痛苦小、恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性疝可能，在臨床上值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周欣，王軍，卞紅強(qiáng)，等. 腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝的內(nèi)環(huán)口分型及臨床意義[J]. 中華小兒外科雜志，2005，26（11）：583-585.

[2]張金哲. 迅速提高我國小兒腹腔鏡水平[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（3）：114-115.

[3]黃秀娟. 腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J]. 中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，17（4）：42.

[4]應(yīng)福明，馮雪峰. 腹腔鏡治療小兒斜疝97例[J]. 中國外科雜志，2005，5（6）：505-506.

[5]李宇洲. 我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：388-389.

[6]王偉. 小兒腹股溝斜疝治療分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（15）：85-86.

（收稿日期：2012-08-02）