陳志權(quán)　付月云　楊淑妙

[摘要] 目的 對(duì)采用兩種微創(chuàng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床療效進(jìn)行對(duì)比。 方法 回顧性分析該院于2013年1月—2014年3月收治的采用兩種微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療的小兒腹股溝斜疝患者90例的臨床資料，并隨機(jī)分為兩組，即下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)（開放手術(shù)組）40例，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)（腹腔鏡組）50例，對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。結(jié)果 開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間（40.1±4.2）min，住院時(shí)間（4.2±0.7）d，住院費(fèi)用（3280.64±40.21）元，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)一例復(fù)發(fā)；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（40.0±3.1）min，住院時(shí)間（4.1±0.2）d，住院費(fèi)用（5431.25±46.58）元，無(wú)并發(fā)癥，且無(wú)一例復(fù)發(fā)。開放手術(shù)組住院費(fèi)用明顯少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)比腹腔鏡手術(shù)更值得在基層醫(yī)院推薦。

[關(guān)鍵詞] 小切口；腹腔鏡；疝囊高位結(jié)扎術(shù)；腹股溝斜疝

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（c）-0001-02

[Abstract] Objective To compare the clinical curative effect of two kinds of minimally invasive operations in the treatment of indirect inguinal hernia in children admitted in our hospital. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 90 children with indirect inguinal hernia admitted in our hospital from January 2013 to March 2014. The children were randomly divided into two groups， and treated by two kinds of minimally invasive operations. 40 children （open surgery group） were treated by high ligation of hernial sac via small lower abdominal transverse incision， and 50 children（laparoscopy group） were treated by laparoscopic high ligation of hernial sac. And the duration of operation， length of stay， cost of hospitalization， complications， recurrence rate of the two groups were compared. Results In the open surgery group， the duration of operation was（40.1±4.2） min， length of stay was （4.2±0.7） days， cost of hospitalization was （3280.64±40.21） yuan， no patients had complications and recurrence. In the laparoscopy group， the duration of operation was （40.0±3.1） min， length of stay was （4.1±0.2） days， cost of hospitalization was （5431.25±46.58） yuan， no patients had complications and recurrence. The cost of hospitalization of the open surgery group was much less than that of the laparoscopy group， the difference between the two groups was statistically significant， P<0.05， while the differences in duration of operation， length of stay and complications between the groups were not statistically significant， P>0.05. Conclusion High ligation of hernial sac via small lower abdominal transverse incision is worthy to be recommended in the basic hospital instead of laparoscopic operation.

[Key words] Small incision； Laparoscope； High ligation of hernial sac； Indirect inguinal hernia

腹股溝斜疝是兒科中常見疾病之一，目前，對(duì)其發(fā)病率尚未有精確的統(tǒng)計(jì)，但處理不當(dāng)可引起腸壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。在對(duì)小兒腹股溝斜疝的治療過程中發(fā)現(xiàn)，該院常采用下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，下面就該院于2013年1月—2014年3月收治的采用兩種微創(chuàng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝90例作為研究對(duì)象，從住院及手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等方面對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行比較，以供基層患者選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的小兒腹股溝斜疝患者90例為研究對(duì)象，隨機(jī)將90例患者分為兩組，即下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)（開放手術(shù)組）40例，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)（腹腔鏡組）50例。其中，開放手術(shù)組患兒中，男性35例，女性5例，年齡7個(gè)月～11歲，左側(cè)斜疝14例，右側(cè)斜疝25例，雙側(cè)斜疝1例。腹腔鏡組患兒中，男性42例，女性8例，年齡10個(gè)月～13歲，左側(cè)斜疝14例，右側(cè)斜疝32例，雙側(cè)斜疝4例。兩組患兒性別、年齡及發(fā)病部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放手術(shù)組 在靜脈復(fù)合麻醉+骶叢麻醉下，常規(guī)消毒、鋪巾，選患側(cè)下腹橫紋橫向小切口長(zhǎng)1～2 cm，切開皮膚、淺筋膜后，用小拉鉤將切口向外環(huán)口方向牽拉，沿后者向深處做鈍性分離，可直接探查到精索，將精索提出切口，于其前內(nèi)側(cè)鈍性分離提睪肌，找到并提出白色的疝囊壁，仔細(xì)游離疝囊，避免損傷精索血管及輸精管，橫斷疝囊，近端向上剝離，可用血管鉗橫貫鉗夾疝囊，再繼續(xù)向上剝離，至見到腹膜外脂肪處，此平面用4號(hào)絲線貫穿結(jié)扎2道（縫扎前確定疝囊內(nèi)無(wú)疝內(nèi)容物），距離結(jié)扎線2 cm處剪除多余疝囊組織，創(chuàng)面徹底出血，睪丸復(fù)位陰囊（男性患兒），若外環(huán)口>2 cm，予以縫合縮小外環(huán)口，再縫合皮下組織，最后皮內(nèi)縫合切口，敷料貼覆蓋保護(hù)切口。

1.2.2 腹腔鏡組 氣管插管全麻。術(shù)前排尿使膀胱空虛， 不留導(dǎo)尿管。臍上緣切口5 mm，閉合式造氣腹，進(jìn)5 mm Trocar，連接充氣管，充氣，氣腹壓力維持8 mmHg，以能充分顯露術(shù)野為目的。進(jìn)30°鏡探查，明確診斷，在疝門內(nèi)環(huán)口體表投影處取3 mm下切口，疝針帶線穿刺，進(jìn)穿刺針至腹膜外間隙層次，第一助手向下牽拉同側(cè)睪丸，疝針圍繞疝囊頸由內(nèi)側(cè)向外側(cè)潛行半周，注意避開輸精管及精索血管，若上述組織顯露不清晰，需臍水平旁開約5 cm，做約5 mm切口，進(jìn)5 mm Trocar操作鉗協(xié)助顯露輸精管，避免結(jié)扎或損傷。再用專用勾線針由術(shù)口外側(cè)穿刺，到達(dá)腹膜前間隙后圍繞疝囊頸由外側(cè)向內(nèi)側(cè)潛行，勾接到絲線拉出，形成體外穿刺縫合內(nèi)環(huán)和體外打結(jié)，打結(jié)前將陰囊內(nèi)二氧化碳?xì)怏w擠入腹腔，收攏絲線打結(jié)，同時(shí)疝門即閉合，線結(jié)同時(shí)陷入皮下。對(duì)側(cè)疝處理相同，放氣，拔除套管與器械，臍部小切口皮下筋膜層縫合1針，術(shù)口用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，術(shù)口敷貼覆蓋。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，其中，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用平均值±方差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

開放手術(shù)組住院費(fèi)用明顯少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，而兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。且兩組均作術(shù)后隨訪1～12個(gè)月， 均無(wú)復(fù)發(fā)。所有病人均成功完成疝囊高位結(jié)扎， 見表1、表2。

3 討論

小兒腹股溝斜疝是由于腹膜的睪丸鞘狀突于出生后1年未閉鎖，腹腔內(nèi)容物或腹膜滑液疝入鞘突內(nèi)形成[1]，腹股溝斜疝是小兒最常見的疾病之一，屬于常見手術(shù)，大多數(shù)小兒外科醫(yī)生主張?jiān)? 月～1歲手術(shù)治療。許多條件較好的醫(yī)院均開展了門診手術(shù)[2-3]。嬰兒腹股溝管的長(zhǎng)度僅約1 cm，近乎垂直從內(nèi)環(huán)通向皮下環(huán)，不切開外環(huán)即能高位結(jié)扎疝囊或鞘突管[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，它所涉及的領(lǐng)域幾乎包括了腹部的所有手術(shù)，取得了較好的臨床效果。近年有較多的報(bào)道說明腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的優(yōu)越性， 但腹腔鏡手術(shù)需全身麻醉，要求具備腹腔鏡器械，技術(shù)設(shè)備復(fù)雜，與開放式小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比費(fèi)用較高。該研究認(rèn)為下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)同樣是一種微創(chuàng)手術(shù)，而且是安全、有效，還有它的住院費(fèi)用明顯少于腹腔鏡組。

據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道本術(shù)式常見并發(fā)癥有陰囊水腫或血腫、疝復(fù)發(fā)、睪丸高位固定、切斷輸精管等，其他尚有損傷膀胱、損傷大血管和損傷皮神經(jīng)等。陰囊血腫多與分離過多、止血不徹底有關(guān)，不要進(jìn)入陰囊和拉出睪丸過度分離。疝復(fù)發(fā)多因錯(cuò)將其他組織誤為疝囊而結(jié)扎、疝囊縫合不完全或結(jié)扎線部分滑脫所致。有時(shí)為滑疝在手術(shù)時(shí)仰臥位常使滑疝縮回腹腔，而不易做到滿意的疝囊高位結(jié)扎。術(shù)中見到疝囊頸松大者應(yīng)盡量將疝囊外拉，檢查是否為回縮之滑疝[2]。只要在疝囊高位結(jié)扎后，縫合腹壁時(shí)應(yīng)注意將睪丸拉至陰囊原位，即可避免睪丸高位固定。避免輸精管和精索血管的損傷主要措施是游離疝囊前找到輸精管和精索血管，把它很好的保護(hù)起來(lái)。其他并發(fā)癥少見。而該組病例未發(fā)生陰囊血腫、醫(yī)源性隱睪、輸精管損傷等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率在兩種術(shù)式亦無(wú)差異， 且開放式手術(shù)復(fù)發(fā)率亦較其他文獻(xiàn)報(bào)道低。隨著腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的開展，也帶來(lái)了一些新的并發(fā)癥，如疝囊積氣及積液、臍部戳孔疝、腹膜外氣腫、戳孔處血腫，同時(shí)也存在復(fù)發(fā)的問題[5]。腹腔鏡手術(shù)麻醉監(jiān)護(hù)要求較高， CO2氣腹對(duì)重要臟器有影響， 而且對(duì)兒童的影響比對(duì)成人更大[6]。

微創(chuàng)是外科醫(yī)師的追求，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用在許多情況下，能夠幫助實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的目的。下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)是一局部性手術(shù)，對(duì)全身的影響相對(duì)較小，且是開放手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)失敗的補(bǔ)救措施[7]。當(dāng)然，大齡患兒、滑疝、復(fù)發(fā)疝不適合該手術(shù)方式，且由以上結(jié)果可知，下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)（開放手術(shù)組）手術(shù)時(shí)間（40.1±4.2）min，住院時(shí)間（4.2±0.7）d，住院費(fèi)用（3280.64±40.21）元，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)一例復(fù)發(fā)；腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)（腹腔鏡組）手術(shù)時(shí)間（40.0±3.1）min，住院時(shí)間（4.1±0.2）d，住院費(fèi)用（5431.25±46.58）元，無(wú)并發(fā)癥，且無(wú)一例復(fù)發(fā)。開放手術(shù)組住院費(fèi)用明顯少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，而兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，且以上結(jié)果均與張學(xué)峰，陳建雄，張金桔等[8]在關(guān)于恥骨上小切口治療小兒腹股溝斜疝26例體會(huì)中所研究的結(jié)果相一致，具有臨床意義。

綜上所述，結(jié)合我國(guó)目前農(nóng)村人口占多數(shù)，而且農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入低，很多基層醫(yī)院無(wú)法購(gòu)買腹腔鏡器械，無(wú)法開展腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀，若基層醫(yī)院能開展下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不僅能達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的效果，而且住院費(fèi)用明顯降低，具有巨大的優(yōu)越性，相信會(huì)得到廣大人民群眾的接受。所以研究人員認(rèn)為下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)值得在基層醫(yī)院推廣。

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（收稿日期：2014-10-15）