鄭普光 鄭冰玉 岑堅(jiān)興

[摘要] 目的 探討床旁應(yīng)用纖支鏡吸痰聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）在救治慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 81例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者隨機(jī)分為兩組，治療組在床旁監(jiān)護(hù)下應(yīng)用纖支鏡常規(guī)檢查并充分吸痰，吸痰完畢后接面罩進(jìn)行NIPPV，對(duì)照組則單純給予NIPPV治療，同時(shí)記錄治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、胸片等指標(biāo)。 結(jié)果 治療組治療成功41例，成功率89.13%；對(duì)照組治療成功24例，成功率68.57%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.30，P < 0.05）。同時(shí)治療組在改善PaO2、PaCO2、SaO2等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 纖支鏡吸痰聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療能有效解除氣道梗阻，改善通氣，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；無(wú)創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）32-0131-02

慢性阻塞性肺疾病急性加重容易誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，從而危及患者生命，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）在治療COPD合并呼吸衰竭中的作用受到肯定，可使大部分患者免于氣管插管，同時(shí)避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，從而降低患者住院死亡率，但部分患者由于呼吸肌疲勞、痰多黏稠、咳嗽無(wú)力等原因?qū)е吗ぬ典罅粲谥夤軆?nèi)不易咳出，致使氣道阻塞，NIPPV難以達(dá)到有效的通氣效果，從而影響療效及預(yù)后。因此，盡可能地清除痰液，保持呼吸道通暢至關(guān)重要。我院呼吸內(nèi)科自2009年10月開(kāi)始床旁應(yīng)用纖支鏡吸痰聯(lián)合NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭患者，取得了滿意療效。現(xiàn)做回顧性總結(jié)，為今后臨床工作提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年10月～2012年7月在我院住院治療的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者81例，隨機(jī)分為兩組：治療組46例，其中男26例，女20例，年齡45～80歲，平均（65.8±4.5）歲；對(duì)照組35例，男20例，女15例，年齡47～85歲，平均（67.8±3.3）歲。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并符合下列入選標(biāo)準(zhǔn)：①有呼吸困難表現(xiàn)，呼吸頻率（RR）>25次/min，痰多黏稠不易咳出，動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；②在吸入空氣狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH≥7.25，Pa02<60 mm Hg或Pa02/Fi02<300，PaC02>50 mm Hg。有下列情況者除外：①呼吸停止或即將停止而需要?dú)夤懿骞苷?；②血流?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓<90 mm Hg；③嚴(yán)重心律失?；蛐募」Ｋ馈⒉环€(wěn)定的心肌缺血；④未引流的氣胸；⑤未經(jīng)良好控制的上消化道出血；⑥頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；近期面部、食管或上呼吸道手術(shù)史；⑦明顯煩躁、譫妄、不能合作。根據(jù)患者病情常規(guī)給予內(nèi)科治療，包括吸氧、抗感染、解痙、平喘、祛痰、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。兩組患者在臨床資料與基礎(chǔ)肺功能上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 研究方法

治療組在監(jiān)護(hù)下使用OLYMPUS-BF-P40型纖維支氣管鏡行床旁纖支鏡常規(guī)檢查，術(shù)前做好充分麻醉，順利進(jìn)入氣管后，根據(jù)鏡下所見(jiàn)，先在病變部位或痰多的葉段支氣管內(nèi)抽取適量痰液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，然后充分吸凈分泌物，如果痰液黏稠，再用生理鹽水每次10～20 mL在該部位進(jìn)行反復(fù)灌洗，然后吸出，第2、3天（每間隔24 h以后）根據(jù)氣道分泌物多少（痰量≥50 mL/d），酌情再次進(jìn)行纖支鏡吸痰和灌洗術(shù)。吸痰后接上面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，調(diào)試初始參數(shù)：S/T模式，呼吸頻率（15～20）次/min，吸氣壓力（IPAP）12～20 cm H20，呼氣壓力（EPAP）3～7 cm H2O，依據(jù)病情，隨時(shí)調(diào)整IPAP與EPAP，直到病情穩(wěn)定。調(diào)解氧流量使經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%以上。除咳嗽、口腔護(hù)理和飲食外，堅(jiān)持24 h持續(xù)面罩機(jī)械通氣，病情穩(wěn)定后，夜間面罩持續(xù)通氣，白天可間歇。

1.3 觀察指標(biāo)

纖支鏡吸痰并應(yīng)用NIPPV前后均觀察生命體征、脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅茸兓?。?duì)照組則單純采用NIPPV治療，治療前后觀察指標(biāo)同治療組。

1.4 療效判定

觀察兩組患者治療后情況：以臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觥准?xì)胞計(jì)數(shù)、X線胸片作為判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：咳嗽、咳痰、呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少，體溫、白細(xì)胞正常，血?dú)飧纳?，胸片炎癥明顯吸收，肺不張復(fù)張。好轉(zhuǎn)：咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，體溫正常，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前降低，血?dú)夂棉D(zhuǎn)，胸片肺部炎癥陰影有吸收。無(wú)效：呼吸困難加重，痰液增多，神志變差，肺部啰音同前或增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸片示病變部位陰影無(wú)變化或較前增多，血?dú)鈵夯?，呼吸衰竭加重需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同組間定性資料率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；不同組間定量資料因不服從正態(tài)分布、不具方差齊性而選用秩和檢驗(yàn)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸

治療組治療成功（顯效+好轉(zhuǎn)）并出院41例，治療無(wú)效或呼吸衰竭惡化而改為有創(chuàng)通氣者5例，治療成功率89.13%；對(duì)照組治療成功并出院24例，改為有創(chuàng)通氣者11例，治療成功率68.57%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療成功（顯效+好轉(zhuǎn)）患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

治療組在改善PaO2、PaCO2、SaO2等方面優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2。

2.3 呼吸道分泌物檢測(cè)

治療組46例（100%）患者均能獲得合格的下呼吸道分泌物標(biāo)本，有38例（82.6%）有陽(yáng)性的病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果；對(duì)照組痰標(biāo)本合格率為57.1%（20/35），致病菌陽(yáng)性率為42.8%（15/35），明顯低于實(shí)驗(yàn)組（P < 0.05）。

3 討論

COPD患者主要是因氣道阻力增加，肺泡彈性纖維功能減退和破壞，導(dǎo)致肺組織過(guò)度充氣和氣道動(dòng)態(tài)陷閉，引起缺氧和CO2潴留，使得長(zhǎng)久處于低氧、高碳酸血癥和循環(huán)功能障礙等病理過(guò)程中，造成呼吸肌供血不足、供氧減少，呼吸肌收縮力減退或疲勞[2]。臨床上對(duì)COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭僅靠常規(guī)對(duì)癥治療效果不理想，有創(chuàng)的經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的療效肯定，但創(chuàng)傷大，易引起氣壓傷、下呼吸道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。無(wú)創(chuàng)正壓通氣通過(guò)降低慢性阻塞性肺病患者的呼吸負(fù)荷、緩解呼吸肌疲勞，從而改善通氣、V/Q比值，有效治療呼吸衰竭，早期應(yīng)用能顯著減少氣管插管、住院死亡率、住院時(shí)間和住院天數(shù)，且其要求和操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，可隨時(shí)采用[3，4]，但無(wú)創(chuàng)通氣的主要缺陷是不能有效引流痰液，對(duì)于痰液較多或咳嗽無(wú)力患者若能及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣后可迅速緩解癥狀、糾正呼吸衰竭。而通過(guò)配合纖支鏡吸痰，可清除支氣管內(nèi)痰栓、病原微生物、蛋白分解酶及炎性分泌物，反復(fù)灌洗可稀釋痰液，解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫的消退，改善患者肺泡的換氣及通氣功能，另外灌洗液對(duì)局部支氣管黏膜的刺激增強(qiáng)了患者咳嗽反射，有利于排痰，促進(jìn)肺復(fù)張，改善病情[5]。本研究先床旁應(yīng)用纖支鏡吸痰加灌洗將氣道內(nèi)分泌物吸出，使氣道通暢后再行無(wú)創(chuàng)通氣，以提高無(wú)創(chuàng)通氣成功率，研究結(jié)果同時(shí)表明纖支鏡吸痰聯(lián)合NIPPV的治療組與單純使用NIPPV的對(duì)照組比較，治療組的成功率高于對(duì)照組（χ2=5.30，P < 0.05），治療組失敗后改為有創(chuàng)通氣的比例低于對(duì)照組。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，纖支鏡治療過(guò)程中有一過(guò)性心率加快、血氧飽和度下降現(xiàn)象，部分病人可出現(xiàn)氣道痙攣、嗆咳癥狀，但均未發(fā)生心律紊亂、血壓下降、心跳呼吸驟停等危及生命現(xiàn)象。因此，我們臨床工作中要從嚴(yán)掌握適應(yīng)證，操作熟練，動(dòng)作輕巧，盡量縮短操作時(shí)間，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)心電、血氧和血壓，當(dāng)血氧飽和度下降至70%可暫停操作，給予高流量吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣等血氧回升后再重新回到操作中，保證檢查順利完成。

總之，對(duì)于AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者，纖支鏡吸痰配合無(wú)創(chuàng)正壓通氣是目前較為有效、安全、簡(jiǎn)便、易被患者接受的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012-08-30）