阮利云

[摘要] 目的 探討無X線透視下支氣管鏡肺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷作用。 方法 選擇2011年1～12月期間在我院病房和門診就診的50例常規(guī)支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)病變的周圍型病變患者，在無X線透視下按胸部CT影像學(xué)解剖定位，經(jīng)電子支氣管鏡對(duì)肺部周圍性病變進(jìn)行肺活檢術(shù)（TBLB）。 結(jié)果 經(jīng)支氣管鏡肺活檢診斷確診15例，其陽性率為30%（15/50）。根據(jù)CT顯示周圍型肺癌不同病灶大小，與支氣管鏡活檢診斷陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。男性患者TBLB陽性率明顯高于女性，病理類型中腺癌8例，鱗癌4例，大細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌1例，腺癌的陽性率明顯高于鱗癌組（P<0.05）。且靠近肺內(nèi)帶和肺門達(dá)12例，明顯高于靠近肺外帶及胸壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)支氣管鏡肺活檢對(duì)周圍型肺癌患者操作方便安全，可多次施行，治療效果較理想，是唯一能獲得診斷和正確定位的可靠檢查方法，可提高對(duì)周圍型肺癌的診斷率。

[關(guān)鍵詞] 無X線透視；周圍型肺癌；經(jīng)支氣管鏡肺活檢；診斷

[中圖分類號(hào)] R560.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）32-0056-02

周圍型肺癌不能以臨床表現(xiàn)、X線和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。且經(jīng)胸壁肺活檢、開胸肺活檢創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥多。近年來X線電視透視下經(jīng)纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但由于周圍型肺癌支氣管鏡下多不能直接窺見病灶或僅能見到某些間接征象，但經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）則明顯提高了診斷率，為周圍性肺癌的診斷提供了重要方法[1]。本研究旨在探討經(jīng)支氣管鏡肺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷作用，2011年1～12月，我院對(duì)疑似周圍型肺癌50例患者通過胸部CT影像學(xué)定位與術(shù)前活檢靶位確定，準(zhǔn)確對(duì)病灶進(jìn)行定位，經(jīng)纖維支氣管鏡（纖支鏡）下進(jìn)行肺活檢（TBLB），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月1日～12月31日我院收治的全部病例經(jīng)胸部CT影像學(xué)檢查提示段支氣管以下存在病灶，非侵入性檢查不能確診，常規(guī)支氣管鏡檢查直視下無明確異常發(fā)現(xiàn)，且纖支鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)支氣管亞段近端腔內(nèi)病變者50例，年齡26～80歲，平均年齡56歲，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、干咳無痰、咯血絲痰，胸痛，呼吸困難等。50例患者中表現(xiàn)咳嗽35例，發(fā)熱12例，痰中帶血11例，呼吸困難9例，胸痛6例，肺部啰音7例，杵狀指8例，胸部CT發(fā)現(xiàn)病灶但無自覺癥狀4例。

1.2 檢查方法

術(shù)前常規(guī)行出、凝血時(shí)間測(cè)定，心肺功能檢查，胸部CT影像學(xué)定位與術(shù)前活檢靶位確定，術(shù)前做到準(zhǔn)確定位。

經(jīng)鼻途徑將支氣管鏡的前端部插到相對(duì)應(yīng)的支氣管亞段管口，通過支氣管鏡的工作孔道，若病灶呈結(jié)節(jié)、腫塊，將活檢鉗送至相應(yīng)段以下支氣管并緩慢推進(jìn)，遇至阻力則稍后退，然后張開活檢鉗伸進(jìn)0.5 cm左右進(jìn)行鉗夾，若病灶屬彌漫性病變則將活檢鉗送至相應(yīng)段以下支氣管并緩慢推進(jìn)，直至遇到阻力或患者有輕微痛感時(shí)停止推進(jìn)，并將活檢鉗后退1～2 cm，囑患者深吸氣，術(shù)者在患者深吸氣末囑助手將活檢鉗打開，并向前推進(jìn)至遇到阻力時(shí)（一般約推進(jìn)1 cm），于患者深呼氣末夾閉活檢鉗，鉗取活檢肺組織4～6塊。活檢后局部出血較多者予1∶20000腎上腺素腔內(nèi)注射止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例經(jīng)臨床表現(xiàn)胸部CT影像學(xué)檢查提示段支氣管以下存在病灶，非侵入性檢查不能確診疑似周圍型肺癌，且纖支鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)支氣管亞段近端腔內(nèi)病變者，經(jīng)支氣管鏡肺活檢診斷確診15例，其陽性率為30%（15/50）。35例周圍型肺部病變的病例中確診肺結(jié)核7例，煙曲霉2例，肺癌15例，其中腺癌8例，鱗癌4例，大細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌1例，另有11例患者未獲得明確組織學(xué)診斷。15例單側(cè)或兩肺彌漫性肺部病變的病例中確診肺結(jié)核1例，肺泡細(xì)胞癌1例，肺泡蛋白沉積癥（PAP）2例，同時(shí)做灌洗液PAS染色均呈陽性反應(yīng)，閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）1例，隱源性機(jī)化性肺炎（COP）1例，另有9例患者未獲得明確組織學(xué)診斷。

根據(jù)CT顯示周圍型肺癌不同病灶大小，其支氣管鏡活檢診斷陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）見表1。且隨著病灶的擴(kuò)大，其診斷陽性率逐漸提高。診斷陽性率與病灶大小有明顯相關(guān)性，病灶<2 cm，正確的診斷率為11%～28%，而當(dāng)病灶>2 cm時(shí)，正確的診斷率為42%～76%。

隨著活檢次數(shù)增加到6次時(shí)，診斷陽性率仍有提高，提示支氣管鏡的及時(shí)復(fù)查可明顯提高診斷率。經(jīng)支氣管鏡肺活檢診斷確診15例周圍型肺癌中，其中男性患者10例（66.7%），女性患5例（33.3%），男性患者的陽性率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。經(jīng)TBLB確診的15例周圍型肺癌中，腺癌8例，鱗癌4例，其他類型3例，腺癌的陽性率明顯高于鱗癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。且靠近肺內(nèi)帶和肺門達(dá)12例，明顯高于靠近肺外帶及胸壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.235，P < 0.05），見表3。

3 討論

支氣管鏡檢查是肺癌的常用診斷手段，但對(duì)病變超出支氣管鏡可視范圍的病變常無能為力。盡管在CT引導(dǎo)下可以做肺穿刺活檢，但有取材較少、不能多次穿刺、易發(fā)生氣胸等缺點(diǎn)。開胸肺活檢雖能獲得滿意的組織標(biāo)本，但畢竟是創(chuàng)傷性檢查，患者不易接受。而支氣管肺活檢創(chuàng)傷小，可以多次活檢獲得多塊組織，實(shí)用性很強(qiáng)，采用經(jīng)支氣管鏡肺活檢可大大提高支氣管鏡的診斷陽性率[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，TBLB診斷陽性率與病灶的大小、部位、性質(zhì)及術(shù)前病變部位的準(zhǔn)確定位有關(guān)。病變直徑>2 cm的診斷率顯著高于直徑<2 cm者。本組資料顯示，根據(jù)CT顯示周圍型肺癌不同病灶大小，其支氣管鏡活檢診斷陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。且隨著病灶的擴(kuò)大，其診斷陽性率逐漸提高。與唐文輝等[4]報(bào)道的觀點(diǎn)基本一致。且本組資料顯示，經(jīng)TBLB確診的15例周圍型肺癌中，靠近肺內(nèi)帶和肺門達(dá)12例，明顯高于靠近肺外帶及胸壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。因此，對(duì)于病灶位于近肺門肺野中內(nèi)帶，病灶處于肩胛骨中間區(qū)，病灶側(cè)合并大量胸腔積液，其他穿刺部位不佳或有風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)首選TBLB。TBLB最常見的并發(fā)癥是咯血和氣胸。本文中1例患者活檢中出血較多，于支氣管鏡滴入1∶20000腎上腺素5～10 mL和凝血酶400 U后止血，術(shù)后3 d內(nèi)有血痰，未出現(xiàn)術(shù)后大咯血病例。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好充分的準(zhǔn)備工作和安全防范措施，則常見并發(fā)癥的發(fā)生也可以進(jìn)一步的降低。操作中應(yīng)注意術(shù)前要根據(jù)胸部CT影像學(xué)檢查確定病灶所在葉、段位置。且術(shù)者要非常熟悉纖支鏡下支氣管開口的定位及走向。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查心電圖及血常規(guī)，住院患者最好在檢查前查凝血功能[5]。但經(jīng)支氣管鏡肺活檢也有一定的盲目性，無法確定活檢鉗是在病灶的中心、外周、或壞死組織部位，影響經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢陽性率因素：如病變范圍較小，活檢鉗難準(zhǔn)確鉗取病變標(biāo)本；病變位于肺尖，縱隔支氣管亞段及下葉后基底段，亞段與亞段支氣管夾角較大活檢鉗較難進(jìn)入等。因此，對(duì)于6級(jí)支氣管以下遠(yuǎn)端的外周病灶，亞段以下是常規(guī)支氣管鏡檢查的盲區(qū)，故對(duì)亞段支氣管管口的仔細(xì)辨認(rèn)，是外周病灶經(jīng)支氣管肺活檢的成功關(guān)鍵。本研究根據(jù)胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)病灶進(jìn)行集體閱片定位避免偏差，然后對(duì)照支氣管樹5葉18段走向的解剖學(xué)特點(diǎn)確定活檢的靶位，通過活檢鉗伸展到遠(yuǎn)端支氣管對(duì)病灶進(jìn)行活檢，同時(shí)可結(jié)合刷片檢查進(jìn)一步提高周圍型肺癌的確診率，大大增加了纖維支氣管鏡活檢的成功率[6]。

綜上，經(jīng)支氣管鏡肺活檢是對(duì)周圍型肺癌患者診斷的方法的一大進(jìn)展，操作方便安全，可多次施行，治療效果較理想。無X線透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢是其唯一能獲得診斷和正確定位的可靠檢查方法， 可達(dá)到早期診斷的目的，提高對(duì)周圍型肺癌的診斷率，有助于了解腫瘤浸潤(rùn)范圍，從而為胸外科手術(shù)方案的選擇提供有力的指導(dǎo)依據(jù)[7]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]高德偉. 纖維支氣管鏡在周圍性肺癌的診斷價(jià)值[M]. //劉長(zhǎng)庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué). 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：93-97.

[2]洪新，畢玉田，崔社懷，等. 經(jīng)支氣管鏡肺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（9）：1391-1392.

[3]袁雨生. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)43例觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（17）：79.

[4]唐文輝，李建國(guó)，張煒. 經(jīng)支氣管鏡肺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)肺癌雜志，2009，12（3）：236-237.

[5]張偉. 經(jīng)支氣管鏡肺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值[J]. 中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2007，5（12）：60-61.

[6]張偉. 經(jīng)支氣管鏡肺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，8（2）：98-101.

[7]曹銳彬，何麗華. 經(jīng)電子支氣管鏡肺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值[J]. 疑難病雜志，2005，4（4）：210-212.

（收稿日期：2012-07-22）