劉艷杰

[摘要] 目的 探討糖尿病腎病與甲狀腺激素水平間的關(guān)系。 方法 將102例糖尿病患者分為兩組：A組早期糖尿病腎病組、B組臨床糖尿病腎病組，測(cè)定血清甲狀腺激素、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALG）、腎功能（BUN、Cr）。 結(jié)果 臨床糖尿病腎病組的甲狀腺激素水平較早期糖尿病腎病組更低。結(jié)論 糖尿病腎病腎功能損害越明顯，甲狀腺激素水平越低的發(fā)生率亦越高，所以測(cè)定甲狀腺激素對(duì)糖尿病腎病的預(yù)后判斷有一定的臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎??； 甲狀腺激素； 尿白蛋白排泄率

[中圖分類號(hào)] R587.1；R581[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）32-0049-02

糖尿病腎病作為糖尿病晚期主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，是致殘率、致死率升高的主要原因之一。目前有關(guān)糖尿病患者出現(xiàn)血中甲狀腺激素變化，即低T3綜合征或低T3、T4綜合征（又稱為非甲狀腺病態(tài)綜合征[1]）文獻(xiàn)報(bào)道較多，但有關(guān)糖尿病腎病甲狀腺激素變化情況報(bào)道較少，實(shí)際筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病合并甲減較為常見(jiàn)，現(xiàn)回顧性分析近4年在我院收治的102例糖尿病腎病患者甲狀腺功能變化情況，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年12月在我科及腎內(nèi)科住院的糖尿病患者102例，臨床均符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中1型糖尿病2例（均為女性），2型糖尿病100例（男48例，女52例），排除了發(fā)熱、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、尿路感染、高血壓病、結(jié)締組織病、心力衰竭、肝功能異常、酮癥酸中毒、高深性昏迷等可引起尿白蛋白增高的病因后，根據(jù)UAER、24h尿蛋白總量、腎功能將入選患者分為兩組：A組早期糖尿病腎病組，UAER持續(xù)在（20～200） μg/min（正常<10 μg/min），共58例，男25例，女33例，年齡（7.2±63.5）歲，病程（3.2±9.7）歲；B組臨床糖尿病腎病組，UAER>200 μg/min，24 h尿蛋白總量>0.5 g，腎功能正常、輕度或明顯升高，共44例，男23例，女11例，年齡（6.4±65.1）歲，病程（4.1±13.4）年。

1.2 方法

①使用放射免疫法測(cè)定血清總T3（TT3）、總T4（TT4）、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）（測(cè)定盒由拜耳提供），均在空腹時(shí)抽取靜脈血。

②應(yīng)用日立7180 7600全自動(dòng)生化儀測(cè)定早晨空腹靜脈血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血糖（FBG）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALG），進(jìn)食饅頭餐后2 h血糖（PPG）。

③ 糖化血紅蛋白（HbA1c）由免疫乳膠凝集抑制法測(cè)定。

④ 尿白蛋白排泄率（UAER）計(jì)算采用酶標(biāo)法測(cè)定晚10時(shí)～早6時(shí)8h尿微量白蛋白，然后計(jì)算UAER，定量以μg/min表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺激素水平比較

見(jiàn)表1。A組 14例FT3偏低，8例為亞臨床甲減；B組 FT3偏低14例，12例為亞臨床甲減，6例為臨床甲減，兩組甲狀腺功能檢查比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。FBG、HbA1c在兩組監(jiān)測(cè)中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），PBG、UAER、BUN、Cr、TP、ALB兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

糖尿病是由多種原因引起的慢性自身代謝紊亂疾病，主要表現(xiàn)在胰島素活性絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致葡萄糖利用減少和肝糖原輸出過(guò)多而誘發(fā)高血糖，長(zhǎng)期高血糖又引起眼、腎、心血管等并發(fā)癥。尿蛋白排出增多為糖尿病腎損害臨床的主要特征。張從新[3]等報(bào)道，微量蛋白尿期患者在5年間將有8.89%發(fā)展至腎功能不全，而正常蛋白尿組也有5.71%進(jìn)展到臨床腎病期，糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制目前仍未完全明了，認(rèn)為是在遺傳背景基礎(chǔ)上多因素綜合作用的結(jié)果，腎臟在甲狀腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。謝柏梅[4]等報(bào)道慢性腎功能衰竭造成的內(nèi)環(huán)境改變也會(huì)同時(shí)直接或間接對(duì)甲狀腺的分泌和代謝發(fā)生影響，其研究顯示，血清BUN、Cr越高，T3、T4越低，預(yù)后越差，其主要原因可能是血漿CO2-CP明顯下降，血液氫離子濃度增多，DH降低，機(jī)體酸堿平衡紊亂，影響甲狀腺內(nèi)外環(huán)境和甲狀腺激素的合成，慢性腎功能衰竭的大量蛋白尿造成T3、T4與甲狀腺結(jié)合球蛋白復(fù)合物隨尿排出體外，致使T3、T4降低。

本文結(jié)果顯示，臨床糖尿病腎病組FT3、FT4、TT3、TT4均低于早期糖尿病腎病組（P < 0.05），而且甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲減的發(fā)生率亦明顯高于早期糖尿病腎病組，表明隨著糖尿病腎病的加重甲狀腺激素的水平也越低。兩組的PBG、UAER、BUN、Cr、TP、ALB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在促發(fā)甲狀腺功能異常中也起到了一定的作用，但FBG及HbA1c無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與患者檢查時(shí)近3個(gè)月血糖控制不一及腎功能惡化后胰島素降解降低有關(guān)。

目前糖尿病腎病引起甲狀腺激素變化的機(jī)制尚不完全明確，綜合文獻(xiàn)分析可能原因有：外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化減少，T3水平降低與5，-脫碘酶水平或活性降低有關(guān)：①5，-脫碘酶在腎臟、肝臟和甲狀腺表達(dá)，發(fā)生糖尿病腎病時(shí)，白蛋白從尿中排出增多，導(dǎo)致該酶經(jīng)尿丟失；②在糖尿病腎病時(shí)尿蛋白排出增多，多種微量元素丟失，包括硒，5，-脫碘酶是含硒酶，故其活性大大降低；另外，糖代謝紊亂可直接影響外周組織對(duì)5，-脫碘酶的活性，導(dǎo)致FT3水平下降[5]；③糖尿病時(shí)還原型谷胱甘肽和還原型輔酶Ⅱ生成減少，肝臟等組織5，-脫碘酶活性下降；④糖尿病腎病時(shí)由于腎小管基底膜受損，大量白蛋白隨尿丟失的同時(shí)，甲狀腺結(jié)合球蛋白從尿中丟失也增多，因而造成甲狀腺激素合成障礙；同時(shí)腎病患者尿中T3、T4排泄也明顯高于正常人[6]；⑤糖尿病病人由于代謝紊亂、感染、酸堿平衡失調(diào)、組織缺氧等各種原因，可直接或間接影響下丘腦垂體甲狀腺軸系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)下丘腦和垂體功能不全，導(dǎo)致TSH異常分泌[7]；⑦另一個(gè)重要因素是年齡，甲狀腺激素的變化可能隨著年齡的增長(zhǎng)，甲狀腺存在不同程度的萎縮有關(guān)[8]。

綜上所述，甲狀腺激素水平與腎功能密切相關(guān)，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即腎功能損害越明顯，甲狀腺激素水平下降越顯著，在臨床工作中，推測(cè)甲狀腺激素水平可作為間接反映腎功能狀態(tài)的指標(biāo)之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]雷歷. 相關(guān)腎臟早期損害指標(biāo)對(duì)早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值[J]. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（8）：942-943.

[2]王吉耀. 糖尿病[M]. 內(nèi)科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：872.

[3]張從新，張秋林，羅宏斌，等. 240例社區(qū)糖尿病腎病的進(jìn)展?fàn)顩r分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，1（6）：33-34.

[4]謝柏梅，范亮，敬梅. 慢性腎功能衰竭伴甲狀腺功能異常40例[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（8）：762.

[5]張毓文，孟祥，孟繁英，等. 小兒原發(fā)性腎病綜合征的甲狀腺功能[J]. 中華腎臟病雜志，2002，18（4）：304-305.

[6]李小鳳，龐雅玲. 甲狀腺功能減退癥合并慢性腎功能衰竭5例臨床分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2007，7（9）：1341-1342.

[7]Debaveye Y，Ellger B，Mebis L，et al. Tissue deiodinase activity during prolonged critical illness：effects of exogenous thyrotropin-releasing hormone and its combination with growth hormone-releasing peptide-2[J]. Endocrinology，2005，146（12）：5604-5611.

[8]張琳，楊光燃，謝榮榮，等. 甲狀腺激素水平與糖尿病腎病的關(guān)系[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（4）：13-17.

（收稿日期：2012-05-29）