楊春花

［摘 要］青州市自2010年起實(shí)施了以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付方式改革,對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定基金的年度預(yù)付總額,通過(guò)實(shí)行月度和年度控制,建立了約束機(jī)制,采取強(qiáng)化監(jiān)控等措施保障支付方式改革順利進(jìn)行。一年多來(lái),醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到了有效遏制,參合農(nóng)民受益程度明顯提高,醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了健康可持續(xù)發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］新型農(nóng)村合作醫(yī)療；支付方式改革；總額預(yù)付

［中圖分類(lèi)號(hào)］F832［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1005-6432（2012）39-0040-02

青州市總?cè)丝?1萬(wàn),其中農(nóng)業(yè)人口70萬(wàn),市鎮(zhèn)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)667處。2003年被山東省政府確定為首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)試點(diǎn)市,經(jīng)過(guò)十年的不斷探索、完善和發(fā)展,構(gòu)建起規(guī)范有序、保障有力、運(yùn)行高效的新農(nóng)合服務(wù)體系。自2007年開(kāi)始多措并舉控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng),取得了一定成效。2010年開(kāi)始推行了“一定、雙控、三防、全程監(jiān)控”為核心、以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的支付方式改革,在工作實(shí)踐中既加強(qiáng)過(guò)程管理又注重結(jié)果控制,實(shí)現(xiàn)了參合農(nóng)民、新農(nóng)合基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方共贏,確保了基金安全,提高了基金使用效益。

1 實(shí)施支付方式改革的背景

隨著新農(nóng)合制度的完善和發(fā)展,特別是報(bào)銷(xiāo)比例的不斷提高,參合農(nóng)民的就醫(yī)需求得到充分釋放,參合農(nóng)民住院率由2003年的28%增長(zhǎng)到2010年的56%,次均住院費(fèi)用由1500元增長(zhǎng)到3800元。醫(yī)藥費(fèi)用的不斷增長(zhǎng),造成新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償后,農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。為此,青州市先期陸續(xù)采取了一系列控費(fèi)措施,通過(guò)對(duì)住院率、次均住院費(fèi)用實(shí)行雙控管理和部分病種限額收費(fèi)等,取得了一定效果,但由于當(dāng)時(shí)的籌資水平偏低,住院有效補(bǔ)償比只有30%～40%,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的毛利率大于40%,所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主控費(fèi)意識(shí)并不強(qiáng),沒(méi)有從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。2011年濰坊市與青州市政府簽訂的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作任務(wù)責(zé)任書(shū)》中明確提出了“新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭(zhēng)達(dá)到70%以上”,這為支付方式改革提供了很好的機(jī)遇。經(jīng)過(guò)充分調(diào)研和論證,選擇了以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的支付方式改革。

2 具體方法

21 一定,就是核定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度基金指標(biāo)

第一,核定新農(nóng)合年度可利用基金。按照參合人數(shù)和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算年度內(nèi)籌資總額(參合人數(shù)×人均籌資標(biāo)準(zhǔn)=年度內(nèi)籌資總額),按規(guī)定提取風(fēng)險(xiǎn)基金和留有結(jié)余后,剩余部分即為年度內(nèi)可使用基金總額(年度內(nèi)可使用基金總額=年度內(nèi)籌資總額-風(fēng)險(xiǎn)基金-基金結(jié)余)。第二,核定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)指標(biāo),是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。付費(fèi)指標(biāo)包括基礎(chǔ)指標(biāo)和服務(wù)能力指標(biāo)。根據(jù)年度可使用基金總額,綜合分析近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和《協(xié)議書(shū)》執(zhí)行情況,在廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上,確定2008年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥總費(fèi)用為基數(shù),以每年9%的增幅計(jì)算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥總費(fèi)用,按政策范圍內(nèi)住院、門(mén)診有效補(bǔ)償比分別達(dá)到70%、40%的要求,測(cè)算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金付費(fèi)基礎(chǔ)指標(biāo),基礎(chǔ)指標(biāo)占年度總付費(fèi)指標(biāo)的80%。綜合考慮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(占60%)、實(shí)際開(kāi)放床位(占20%)、當(dāng)年出院人次等(占20%)服務(wù)能力指標(biāo),服務(wù)能力指標(biāo)占總付費(fèi)指標(biāo)的20%。

22 雙控,就是年度控制和月度控制

年初以簽訂協(xié)議的形式向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)年度總付費(fèi)指標(biāo),按照該指標(biāo)的十二分之一向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金,每月末對(duì)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)支出數(shù)進(jìn)行核算,實(shí)際支出數(shù)小于指標(biāo)數(shù)的,按實(shí)際支出數(shù)撥付；實(shí)際支出數(shù)大于指標(biāo)數(shù)的,按指標(biāo)數(shù)撥付。年末對(duì)全年實(shí)際支出和指標(biāo)數(shù)統(tǒng)一核算,超支自行承擔(dān),結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年。

23 三防就是建立協(xié)議約束、落實(shí)責(zé)任追究和強(qiáng)化分析預(yù)警三道確?；鸢踩姆谰€ (1)建立協(xié)議約束。按照《青州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》,市衛(wèi)生局與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議書(shū),明確了雙方的責(zé)任和義務(wù),將基金預(yù)付總額、醫(yī)藥總費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用占比等作為關(guān)鍵控制指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。市合管辦按協(xié)議要求組織日常督查,每月將督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)、匯總、反饋,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題研究并出具書(shū)面整改意見(jiàn),經(jīng)院長(zhǎng)簽字后報(bào)衛(wèi)生局存檔備查。

(2)落實(shí)責(zé)任追究。按照山東省精細(xì)化管理的要求,并結(jié)合支付方式改革的實(shí)際情況,制定了《青州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常工作規(guī)范》,打造了“三規(guī)范四統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系,完善了新農(nóng)合各項(xiàng)規(guī)章制度,理順了工作流程,健全了縣、鎮(zhèn)、村級(jí)的近30個(gè)崗位職責(zé),并按需設(shè)崗、以崗定責(zé),全員競(jìng)爭(zhēng)上崗,確保各崗位工作人員嚴(yán)格履責(zé)。對(duì)縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理實(shí)行包靠制,要求包靠人員必須全面掌握所包靠單位的基本情況,隨時(shí)監(jiān)控、分析和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)將問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)。在明確崗位職責(zé)的同時(shí),嚴(yán)格落實(shí)問(wèn)責(zé)制,把履行職責(zé)和責(zé)任追究緊密結(jié)合起來(lái),使各崗位責(zé)任人員盡職盡責(zé)地完成工作任務(wù)并確保工作質(zhì)量。

(3)強(qiáng)化分析預(yù)警。將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、次均住院費(fèi)用、住院總費(fèi)用及其增減變動(dòng)情況全部納入日常分析監(jiān)控范圍,對(duì)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常的,及時(shí)對(duì)其住院病歷和收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目逐項(xiàng)予以分析,隨時(shí)警示并重點(diǎn)調(diào)度。嚴(yán)格落實(shí)基金運(yùn)行情況分析和支付方式改革實(shí)施情況通報(bào)制度,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)不力造成的支出自行承擔(dān)。每月按照3%的比例抽查分析參合病人的住院費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目與處方、醫(yī)囑逐一核對(duì)。每年對(duì)5萬(wàn)余份出院病人病歷、收費(fèi)進(jìn)行全部審核,對(duì)村衛(wèi)生所按不低于60%的比例進(jìn)行抽查,對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍等違規(guī)行為從嚴(yán)從重處理。

24 全程監(jiān)控

就是通過(guò)全覆蓋的網(wǎng)絡(luò)體系對(duì)基金運(yùn)行全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控。一是加快信息化建設(shè)進(jìn)程。推行了網(wǎng)絡(luò)覆蓋精細(xì)化管理,目前縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例達(dá)到了99%,建立了省、市、縣、鎮(zhèn)、村五級(jí)網(wǎng)絡(luò)化報(bào)銷(xiāo)平臺(tái),為基金監(jiān)控奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是實(shí)行系統(tǒng)審查制度。充分利用微機(jī)網(wǎng)絡(luò)軟件對(duì)所有報(bào)銷(xiāo)憑證、住院費(fèi)用清單逐一審核,確認(rèn)報(bào)銷(xiāo)支出是否符合規(guī)定。結(jié)合報(bào)銷(xiāo)記錄等信息,電話隨訪和入戶調(diào)查相結(jié)合,核實(shí)病情、醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用,及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金的安全隱患。同時(shí)實(shí)行不良信用記錄備案制度,有不良信用記錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)監(jiān)控,對(duì)其住院參合病人實(shí)行日?qǐng)?bào)制度,隨時(shí)對(duì)其在院和出院病人進(jìn)行明察暗訪,確保其規(guī)范運(yùn)行。三是加強(qiáng)監(jiān)督考核。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)實(shí)行月分析、季點(diǎn)評(píng)、半年考核、年終評(píng)估。每月將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥收費(fèi)情況、次均住院、門(mén)診費(fèi)用及其有效補(bǔ)償比等進(jìn)行分析通報(bào),對(duì)數(shù)據(jù)異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)先暫扣當(dāng)月報(bào)銷(xiāo)支出,再查明原因并采取相應(yīng)的處理措施。每季度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用情況進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng),分析存在問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)。每半年一次對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核,量化打分,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,年終進(jìn)行綜合考核評(píng)估,表彰先進(jìn),鞭策后進(jìn),對(duì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求的取消定點(diǎn)資格。

3 取得的成效

31 遏制了醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

實(shí)行支付方式改革后,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)“花別人的錢(qián)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎ㄗ约旱腻X(qián)”,成本意識(shí)明顯增強(qiáng),自覺(jué)規(guī)避門(mén)診轉(zhuǎn)住院、超范圍報(bào)銷(xiāo)、冒名頂替、誘導(dǎo)消費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為,超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)及亂收費(fèi)等損害參合農(nóng)民利益的行為也得到有效遏制,全市參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用由394167元下降到373908元,同比下降514%。

32 促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展

在控費(fèi)的影響下,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合各自實(shí)際,在調(diào)整服務(wù)模式、提高服務(wù)效率上下工夫,挖潛增效,節(jié)能降耗,通過(guò)限制醫(yī)藥費(fèi)用增幅、新特藥及高檔抗生素的使用實(shí)行報(bào)批制度、藥品收入不再計(jì)入科室收入以及控制藥占比等措施,促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi),服務(wù)流程得以優(yōu)化,服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)大幅提升。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總收入同比增長(zhǎng)325%,其中門(mén)診收入增長(zhǎng)3053%,門(mén)診人次增長(zhǎng)1312%,每門(mén)診人次費(fèi)用增加181%,住院收入下降256%,住院人次同比增長(zhǎng)112%。

33 提高了參合農(nóng)民受益水平

2011年全市參合農(nóng)民住院有效補(bǔ)償比達(dá)到了7003%,門(mén)診有效補(bǔ)償比達(dá)到了4018%,同比分別增長(zhǎng)了6837%和8333%,報(bào)銷(xiāo)封頂線提高到了10萬(wàn)元,共為86萬(wàn)人次報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用16687萬(wàn)元,參合農(nóng)民縣域內(nèi)住院自付費(fèi)用占比下降到30%以下。

4 幾點(diǎn)體會(huì)

41 籌資水平的提高為支付方式改革帶來(lái)了前所未有的機(jī)遇隨著籌資水平的增加,各地大幅度提高報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償比例,為總額預(yù)付制的實(shí)施提供了必要條件,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)由被動(dòng)變?yōu)榱酥鲃?dòng)。

42 基金分配基數(shù)要公平合理

只有付費(fèi)指標(biāo)分配公平合理,并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成共識(shí),才能保證充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式改革的積極性和主動(dòng)性。

43 配套措施必須到位

要完善各項(xiàng)規(guī)章制度,嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用,同時(shí)加大對(duì)推諉病人、讓住院病人到門(mén)診取藥等違規(guī)行為的查處力度,確保既節(jié)約費(fèi)用,又維護(hù)好參合農(nóng)民利益。

44 公立醫(yī)院補(bǔ)助政策需要進(jìn)一步完善

實(shí)行支付方式改革能有效遏制過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題,但也不同程度的限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi),因此要強(qiáng)化政府責(zé)任,在確保農(nóng)民受益程度的同時(shí),進(jìn)一步完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康、可持續(xù)發(fā)展。

45 必須堅(jiān)持鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理不動(dòng)搖

村衛(wèi)生所是新農(nóng)合運(yùn)行的重要載體和平臺(tái),如果不實(shí)行一體化管理,就不能有效地對(duì)基金使用進(jìn)行監(jiān)管,套取、造假等現(xiàn)象就不可能有效避免,基金安全就不能有效保證。