蔡江南

為什么不管有錢沒錢，中國人總是對生活充滿不安全感？焦慮癥幾乎已成中國各個階層的通病。他們看上去不堪重負，而其主要原因之一，是我們這個社會保障體系的體系的缺失。構建社會保障體系，醫(yī)改是一個繞不開的話題。

每年年初的全國衛(wèi)生工作會議，總要提出一些新的任務。這次會議不僅提出了醫(yī)藥分家，而且還列出了三步走的時間表，目標相當宏偉，決心也很大。但是，從何入手、如何實施，沒有看到操作方案。

醫(yī)藥分家本身不是目的，而是解決以藥養(yǎng)醫(yī)的一個手段。醫(yī)藥分家也絕非如一些人想象的那樣簡單，即只要將藥房搬出醫(yī)院，同時政府財政補足醫(yī)院的收入損失，便大功告成了。實際上，即便這種簡單的想法執(zhí)行起來也不簡單。藥房離開醫(yī)院后，醫(yī)院還要保留藥劑師以滿足住院病人的用藥需求，因此藥劑師無法都隨藥房一起離開醫(yī)院，這樣一來，社會化的藥房便出現藥劑師的缺口。同時，政府財政即便能夠彌補所有醫(yī)院眼下的資金缺口，財政補貼也不具有長期可持續(xù)性。

實際上，造成以藥養(yǎng)醫(yī)的根本原因在于醫(yī)藥價格結構的扭曲。醫(yī)療服務價格嚴重低于其成本和價值，讓醫(yī)療機構必須通過藥品收入得到彌補。如果不從根本上解決問題，只在外圍動手腳的話，既不能解決以藥養(yǎng)醫(yī)，也無法消除價格扭曲帶來的一系列弊病。因此，建立一個合理的醫(yī)藥價格形成機制才是解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題的關鍵。

現有醫(yī)藥定價機制的弊病首先在于定價主體的責權分離。作為定價方的發(fā)改委并不承擔支付醫(yī)療費用的責任，而承擔醫(yī)療費用責任的醫(yī)保部門又無權定價。這種責權分離的定價機制造成了醫(yī)藥價格扭曲的長期固化。發(fā)改委更在乎價格指數增長的快慢，擔心調整醫(yī)藥價格結構可能帶來的價格水平增長，而不用承受以藥養(yǎng)醫(yī)帶來的種種弊病。所以，讓醫(yī)藥定價權脫離發(fā)改委一家說了算的局面，才是解決以藥養(yǎng)醫(yī)的一個必要前提。

與此同時，醫(yī)藥定價權也不應當僅僅掌握在政府醫(yī)保部門一方手中。政府作為醫(yī)療費用的支付方，也不應當單方面壟斷醫(yī)藥價格的定價權。鑒于醫(yī)藥本身的特點，完全由政府一方或者完全由市場一方來定價，都無法取得良好的效果。沒有充分的信息、無法及時反映病人需要和生產成本，都會使市場單方面定價或政府單方面定價存在“失敗”的可能。

從國際經驗來看，由包括供求雙方在內的各利益相關方組成定價委員會，進行協商談判，不失為一種兼顧各方利益、比較有效的醫(yī)藥價格形成機制。醫(yī)藥定價委員會可以吸收醫(yī)療服務方，藥品和醫(yī)療儀器生產方、醫(yī)保部門、有關專家、消費者、人大代表和政協委員等參加?？梢韵扔梢粋€專業(yè)委員會進行研究，提出方案，然后再經過定價委員會批準。在建立一套基礎價格之后，可以根據情況的變化進行調整。

其二，為了降低價格結構重大調整對病人帶來的影響，可以采取分兩步走的辦法。隨著近年來醫(yī)改的深入、政府投入增加和醫(yī)保制度的改善，醫(yī)保支付部分在整個醫(yī)療費用中的比重有了顯著增長，我們可以首先只對醫(yī)保支付部分的醫(yī)藥價格進行調整，而對非醫(yī)保范圍的個人支付部分暫時不動。這類似一種價格雙軌制的做法。對于醫(yī)保支付部分的價格調整，還可以提供一個測試新的定價機制和價格結構的機會，便于避免重大失誤帶來的不利影響。

其三，對醫(yī)保支付價格的調整可以與醫(yī)保支付方式的改革結合起來。支付方式改革鼓勵發(fā)展捆綁式的支付方式，如按病種支付、按人頭支付和總額包干。但即使對于這些新的支付方式來說，合理的醫(yī)藥項目價格可以提供一個正確的費用核算基礎。而且，按項目付費方式也不可能完全被其他支付方式取代。

歸根結底，從建立合理的醫(yī)藥價格形成機制入手（建立一個協商談判的定價機制），并首先調整醫(yī)保支付部分的價格結構（經過一個價格雙軌制的過渡階段），而不是簡單依靠政府財政補貼來解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，這應當是一種比較切實可行、具有可操作性的解決方案，也有助于降低改革成本，具有長期可持續(xù)性。