李女士，35歲，10年前因感冒后出現(xiàn)右耳疼痛，接著聽(tīng)力下降，周?chē)娜税l(fā)現(xiàn)很多聲音她都聽(tīng)不到。后來(lái)，她出現(xiàn)了耳朵流膿，于是趕緊到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)李女士鼓膜穿孔，聽(tīng)力為中度傳導(dǎo)性聾，給予口服抗生素和氧氟沙星滴耳液滴耳后流膿停止，但聽(tīng)力無(wú)改善。此后，李女士感冒后或耳內(nèi)進(jìn)水后右耳反復(fù)流膿，聽(tīng)力進(jìn)一步下降。為求進(jìn)一步治療，她來(lái)我院就診，門(mén)診行純音測(cè)聽(tīng)、耳內(nèi)鏡和顳骨CT檢查示：右耳傳導(dǎo)性聾，鼓膜緊張部大穿孔，CT提示中耳乳突炎，考慮必須手術(shù)治療，解決右耳反復(fù)感染以及提高聽(tīng)力，經(jīng)過(guò)和家人商討，李女士決定入院準(zhǔn)備手術(shù)治療。

很多患者因?yàn)槁?tīng)力下降和/或反復(fù)耳流膿就診，到醫(yī)院就診后醫(yī)生告訴患者已經(jīng)出現(xiàn)鼓膜穿孔，但大多數(shù)患者對(duì)鼓膜穿孔的診斷和治療并不十分了解。為什么會(huì)發(fā)生鼓膜穿孔呢？鼓膜穿孔對(duì)我們會(huì)有什么影響？鼓膜穿孔需要手術(shù)嗎？哪些人需要做鼓膜修補(bǔ)術(shù)？什么時(shí)候做手術(shù)最好？在此我們帶著以上問(wèn)題對(duì)鼓膜穿孔及鼓膜修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的解析。

鼓膜穿孔的常見(jiàn)原因有慢性化膿性中耳炎、耳道異物、爆炸傷、外傷、氣壓（水壓）傷、熱損傷及化學(xué)燒傷等。鼓膜穿孔可導(dǎo)致聽(tīng)力下降和反復(fù)中耳感染流膿。鼓膜有收集聲音和放大聲音的作用，穿孔使鼓膜有效振動(dòng)面積減少，外界聲波傳入內(nèi)耳的能量減弱，所以鼓膜穿孔可導(dǎo)致聽(tīng)力下降；另外鼓膜是中耳的門(mén)戶，把外耳和中耳隔開(kāi)，起到屏障作用，保護(hù)著中耳腔。鼓膜穿孔時(shí)異物、污水、灰塵和細(xì)菌病毒直接進(jìn)入中耳，而中耳粘膜抗病能力較差，鼓膜穿孔可引起中耳反復(fù)感染流膿。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是一種耳科顯微手術(shù)，手術(shù)的主要目的：一是為了封閉穿孔，防止外來(lái)的感染入侵，使流膿、疼痛得到控制，提高生活質(zhì)量，如可正常游泳、洗澡和洗頭等；二是提高聽(tīng)力。

哪些人需要做鼓膜修補(bǔ)術(shù)？什么時(shí)候適合做鼓膜修補(bǔ)？各種原因?qū)е碌墓哪ご┛讜r(shí)間較長(zhǎng)、穿孔較大以及邊緣性穿孔不能自愈，或經(jīng)抗生素或其他非手術(shù)療法治療無(wú)效者都得考慮鼓膜修補(bǔ)術(shù)。但老年人移植物和中耳局部的血運(yùn)都差，鼓膜修補(bǔ)成活率較低，并且常伴有神經(jīng)性聾，聽(tīng)力提高有限，所以一般鼓膜修補(bǔ)年齡上限為60歲。全身情況較好、中耳局部和內(nèi)耳功能良好的病人年齡可適當(dāng)放寬。12歲以下鼓膜穿孔的兒童盡量不手術(shù)，因?yàn)閮和使墓芙馄侍攸c(diǎn)容易復(fù)發(fā)中耳炎，并且兒童術(shù)后換藥和護(hù)理有一定難度。

不是所有的患者發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔后就可以馬上行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)有一定的要求：慢性化膿性中耳炎要求干耳1個(gè)月以上（包括因有小的隱秘性病灶或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)鼓室粘膜表面稍潮濕者）；外傷性鼓膜穿孔，緊張部中央型穿孔90%以上的都能自愈，但3個(gè)月以上未能自愈的需要手術(shù)修補(bǔ)鼓膜；外耳道皮膚無(wú)炎性病變；咽鼓管堵塞（不包括咽鼓管鼓口膜性堵塞），如進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，將并發(fā)漿液性中耳炎；急性上呼吸道感染及傳染病急性期必須控制后才能考慮手術(shù)；不能有不能耐受手術(shù)的嚴(yán)重全身疾病，如未控制的高血壓、糖尿病和凝血機(jī)制障礙等；鼓室黏膜有局限性上皮化和膽脂瘤時(shí)需先將其清除，方能修補(bǔ)鼓膜，否則會(huì)并發(fā)中耳膽脂瘤。

那么手術(shù)成功率如何？手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、干耳時(shí)間（不流膿的時(shí)間）、是否有隱秘性病灶、是否有過(guò)敏反應(yīng)、咽鼓管通暢度等，這些因素共同影響著手術(shù)成功率。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的成功率為90%～95%。鼓膜修補(bǔ)手術(shù)是相對(duì)安全的手術(shù)，手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥種類(lèi)較多，但發(fā)生率較低，并且多數(shù)為輕度并發(fā)癥。

手術(shù)主要分六步進(jìn)行。

第一步，切取鼓膜修補(bǔ)材料備用。常用的修補(bǔ)鼓膜的材料有自體筋膜、骨衣、軟骨膜、脂肪以及人工筋膜等。我們考慮到切取方便、成活率等原因，較常用同側(cè)顳肌筋膜。切口在手術(shù)耳同側(cè)耳廓上方兩橫指（約3cm）處，橫行切口，長(zhǎng)約2.5cm，逐層分離到顳肌表面的顳肌筋膜（筋膜較致密、堅(jiān)韌，色白有反光），切取的顳肌筋膜直徑約1.5cm，酒精固定，以利于修補(bǔ)鼓膜時(shí)鋪襯。徹底止血后間斷縫合切口。（圖1）

第二步，外耳道切口。第一切口：以前鼻鏡前后撐開(kāi)外耳道，用15號(hào)小圓刀，從外耳道頂部約12點(diǎn)處切開(kāi)皮膚，切口內(nèi)側(cè)端切至骨面，距鼓環(huán)大約8～10mm,外側(cè)端至顳肌表面，太深損傷顳肌容易出血。第二切口：從外耳道底壁6點(diǎn)處切開(kāi)，切口距鼓環(huán)外側(cè)4～6mm（具體長(zhǎng)度得根據(jù)穿孔大小和部位定，穿孔大或穿孔靠后，距離相應(yīng)增大），弧形向后、上、外，與第一切口相連。（圖2）

第三步，處理穿孔緣，做新鮮創(chuàng)面。（圖3）

第四步，剝離外耳道皮瓣，完成修補(bǔ)移植床。（圖4）

第五步，植入筋膜修補(bǔ)穿孔。（圖5）

第六步，縫合切口、外耳道填塞及局部包扎。（圖6）

手術(shù)后注意事項(xiàng)：

注意休息，控制血糖血脂和血壓，戒煙酒；避免接觸強(qiáng)噪聲和使用耳毒性藥物；耳部及切口勿沾水以防引起感染；防上呼吸道感染(感冒)；勿用力擤鼻；三個(gè)月內(nèi)勿乘坐飛機(jī)；安放人工聽(tīng)骨3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；按醫(yī)囑使用藥物，定期復(fù)查，按醫(yī)生的要求拆線、拆外耳道填塞紗條；定期復(fù)查聽(tīng)力。

（注：手術(shù)示意圖均攝自姜泗長(zhǎng)、楊偉炎、顧瑞主編的《耳鼻咽喉-頭頸外科手術(shù)學(xué)》）

劉軍，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)耳鼻咽喉-頭頸外科副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士。

熟悉耳鼻咽喉常見(jiàn)和疑難病的診治，主要從事耳神經(jīng)外科及耳顯微外科工作。擅長(zhǎng)先天性聾診治，遺傳性聾的診斷咨詢和遺傳性聾產(chǎn)前診斷，擅長(zhǎng)鼓膜穿孔、慢性化膿性中耳炎，膽脂瘤中耳炎、先天性中耳畸形、耳硬化癥、鼓室硬化癥、滲出性中耳炎等傳導(dǎo)性耳聾的外科治療，擅長(zhǎng)顳骨腫瘤及面癱的外科治療及突發(fā)性耳聾的診治；對(duì)人工耳蝸(電子耳蝸）植入體會(huì)頗深。出門(mén)診時(shí)間：周一下午，周三上午，周五上午。