黃家良　張瀚　梁樹威　林樹體

【關鍵詞】 肘管綜合；青少年；手術治療

文章編號：1003-1383（2012）06-0871-02 中圖分類號：R 745.061 文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.050

肘管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1]，臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，骨間肌及拇收肌萎縮、爪形手畸形、手指內收及外展受限等癥狀。常常與肘部活動過多有關[2，3]，在青少年中少見。兒童肘關節(jié)損傷，部分出現(xiàn)誤診、復位固定不佳和骨骺損傷而致肘關節(jié)的外翻畸形，隨著年齡增大，逐漸發(fā)生尺神經(jīng)慢性炎癥，出現(xiàn)肘管綜合征。本院對25例青少年患者進行臨床手術治療，效果滿意，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 25例均為2008年至2010年收治患者。男15例，女10例，年齡14～25歲，平均20歲。病程3周到2年，平均5個月。優(yōu)勢手9例，非優(yōu)勢手16例。有肘部骨折史6例，無骨折史19例。學生9例，文員及其他16例。25例均有患小指麻木，手掌尺側麻木8例，手第一骨間背側肌及小魚際肌萎縮14例，手握筆無力、手指不靈活13例。單純切開11例，屈肌筋膜下前置14例。

2.臨床檢查 14例手內肌、第一背側骨間肌及小魚際肌萎縮（++++）。9例呈爪形手畸形。13例環(huán)、小指掌關節(jié)伸直不能并攏。全部病人手內在肌肌力減弱，拇、示指相捏力減弱?；汲邆纫恢赴氪掏从X明顯減退者22例，手掌尺側刺痛覺明顯減退者11例，手背尺側針刺痛覺明顯減退6例，前臂內側感覺未見異常。15例肘過伸時外翻角達17～25度，其中8例健側肘過伸時外翻角同樣可達17～23度，有7例健側外翻角<15度。10例屈肘試驗1 min內訴環(huán)小指發(fā)麻。肘部Tinels征陽性19例，F(xiàn)roment test陽性10例。

肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)25例患者第一骨間背肌、小魚際肌均有纖顫電位，且在肘段測尺神經(jīng)傳導速度明顯下降，最明顯的1例僅19 m/s。

3.治療方法 25例患者均行手術治療，手術過程中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)病變不是很嚴重，其外膜的營養(yǎng)血管仍較清晰，回充盈良好，但用手觸之質地稍硬，其中5例于肘管近端的尺神經(jīng)側膨大，遠側明顯偏細，外膜的營養(yǎng)血管回充盈不佳，質地較硬但無粘連。手術切開肘管表面的纖維組織后作被動屈肘，均可見尺神經(jīng)明顯較伸直時繃得更緊，在頭戴式放大25倍的顯微鏡下觀察繃緊后神經(jīng)外膜，見神經(jīng)外膜的營養(yǎng)血管變細，血管內的血流向兩側，出現(xiàn)有2.0～2.5 cm長的一段外膜變蒼白的神經(jīng)。25例患者中11例單純切開肘管減壓，14例除肘管減壓外，尚將尺神經(jīng)前置至肌筋膜內。將屈肌淺層筋膜的一部分從肱骨內上髁處往前游離，長3.5～40 cm，然后將尺神經(jīng)前移于肌筋膜內，并將游離的屈肌淺層筋膜起始前移1.5 cm后與深層的屈肌縫合，形成一條肌筋膜通道，確保尺神經(jīng)在肌筋膜通道內不受壓迫。其中18例術中并行尺神經(jīng)外膜松解術， 并注意保護外膜縱行血管，在未切開外膜側注入2～3 ml曲安奈德注射液。術中所有病例均行術中神經(jīng)肌電圖檢查，肘段尺神經(jīng)傳導速度均較術前快8 m/s 以上，最快1例達14 m/s。術后用石膏托固定肘關節(jié)于屈曲135度位3周，去除石膏托后開始逐步進行功能鍛煉。

結 果

術后隨訪均在半年以上，最長3年。25例患指感覺均有明顯恢復，12例肌力明顯好轉，7例爪形手畸形消失。22例自覺癥狀消失，但有2例仍感覺無明顯改善。23例刺痛覺消失，1例小指刺痛覺仍存在。環(huán)、小指掌關節(jié)伸直不能并攏的13例，術后6個月均能并攏，拇對掌功能良好。骨間肌肌力均不如健側，但拇示指捏力恢復明顯。14例第一骨間背肌和小魚際肌的肌肉萎縮（+）。

討 論

1.青少年肘管綜合征發(fā)生的原因 ①屈肘姿勢。彭峰等人在解剖研究中證實屈肘位對尺神經(jīng)牽拉作用[3]。本組25例青少年患者從職業(yè)上看均以學生、文員居多，工作學習時均經(jīng)常性長期保持屈肘的動作，部分患者習慣用手墊頭睡覺，長期的屈肘動作均可對尺神經(jīng)的牽拉，使其在肘管的近端入口處受壓加重[3，4]，肘管的局部充血、水腫及組織纖維化，韌帶增厚、肘管的骨性通道骨質增生、內聚等，使本身就狹小的骨纖維隧道變得更窄，壓迫在其中通過的尺神經(jīng)。同時屈肘時牽拉或摩擦神經(jīng)更嚴重，從而產(chǎn)生肘管綜合征[5]。②外傷。兒童跌倒時常為手先撐著地，這時肘部最容易損傷，常出現(xiàn)肱骨髁上骨折、肱骨小頭骨折等，明顯的肘部骨折一般都會得到較好的診治，盡管有可能出現(xiàn)部分肘外翻，但出現(xiàn)肘外翻畸形的機會畢竟相對較少，而一些輕微的外傷常常不被重視，尤其是骨骺的損傷不如骨折移位明顯，早期往往得不到及時的診治，就會影響后期的骨生長發(fā)育[4]，出現(xiàn)肘內翻或外翻。本組19例雖然無明顯肘部骨折史，但均反映兒童時期經(jīng)常跌倒，在手術過程中發(fā)覺其尺神經(jīng)在肘管內的病變很明顯。15例的肘外翻角并不完全相同，提示肘關節(jié)在發(fā)育上存在差異，很可能是早期的骨骺損傷影響后期骨的生長發(fā)育所致。15例肘外翻角較大，達17至25度，屈肘時深筋膜繃得很緊，使肘管內壓力增高，對尺神經(jīng)的壓迫就更加嚴重。尤其是6例有肘外傷骨折史患兒的肘關節(jié)外翻更大，超過20度以上，所以肘部屈曲活動時其尺神經(jīng)受到的牽拉、摩擦就更為嚴重，尺神經(jīng)的炎癥更明顯，從而產(chǎn)生肘管綜合征。

2.早期診斷及早期手術治療 青少年的肘管綜合征一經(jīng)確診保守治療往往很難解除其致病因素，故強調及早診斷和早期進行手術治療[6]，尤其是重度的神經(jīng)卡壓，臨床表現(xiàn)嚴重者，越早手術就越有利于尺神經(jīng)的恢復。是否行束間松解應根據(jù)病情和受壓神經(jīng)的情況來定[7]。做束間松解時可在頭戴式放大2.5倍的顯微鏡下，先繃緊神經(jīng)外膜后用顯微剪刀進行尺神經(jīng)外膜剪開松解，注意保護外膜營養(yǎng)血管，可注入2～3 ml曲安奈德注射液于外膜表面，以減少瘢痕形成、軟化纖維組織等。本組25例病人單純切開11例，前置14例，均行術中神經(jīng)肌電圖檢查，肘段尺神經(jīng)傳導速度均較術前快8 m/s 以上，最快1例達14 m/s。神經(jīng)前置術和單純減壓術，對術后肌電圖運動神經(jīng)傳導速度和術后評分的影響均沒有差異[8]。因此，筆者認為，青少年肘管綜合征保守治療是無效的，確診后應及早手術治療。對尺神經(jīng)卡壓不是很嚴重、臨床表現(xiàn)較輕的患者，單純肘管切開減壓術是首選術式。該術式的優(yōu)點是手術操作較簡單，小傷口即可解決問題，對患者創(chuàng)傷較小，手術安全性亦高，效果也理想。但對重度的神經(jīng)卡壓，可能出現(xiàn)近段神經(jīng)軸漿積聚形成瘤體，臨床表現(xiàn)嚴重者，應采用頭戴式放大2.5倍的顯微鏡下尺神經(jīng)束間松解術+屈肌筋膜下前置術。該術式的優(yōu)點是手術切口比較小，創(chuàng)傷亦較小，手術操作也不復雜，術后疼痛癥狀輕、并發(fā)癥亦少，手術效果較好。

參考文獻

[1]1 Dinh PT，Gupta R.Subtotal medical epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9（1）：5259.

[2]MacNicol MF.Extraneural pressure affecting the ulnar nerve atthe elbow[J].Hand，1982，14（1）：511

[3]彭 峰，陳德松，顧玉東.肘部尺神經(jīng)的臨床解剖學研究[J].中華手外科雜志，1996，12（2）： 107109.

[4]陳德松， 彭 峰， 陳 琳.青少年肘管綜合征6例[J].上海醫(yī)學， 2000，23（7）：438439.

[5]李文軍 ，顧玉東， 史其林 .肘管綜合征的研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（6）：375377.

[6]王福成，解云川，唐華羽，等.尺神經(jīng)炎顯微外科治療的隨訪[J].中華顯微外科雜志，2005，28（3）：284285.

[7]盧 偉，趙同生.尺神經(jīng)前置術治療肘管綜合征45例[J].臨床醫(yī)學，2011，31（4）：7980.

[8]陳江濤，荀傳輝，宋興華，等. 神經(jīng)前置術與單純減壓術治療肘管綜合征的系統(tǒng)評價[J].新疆醫(yī)學，2010（40）：49.

（收稿日期：2012-08-15 修回日期：2012-12-10）

（編輯：崔群飛）