陸彬堂　黎必萬　檀文好

【摘要】 目的 觀察靶控輸注依托咪酯麻醉在住院老年患者結(jié)腸鏡下治療的麻醉效果及不良反應(yīng)。方法 選擇192例患者，隨機(jī)分成兩組。靶控輸注依托咪酯組（E組）、靶控輸注丙泊酚組（P組），在BIS指導(dǎo)下施行麻醉，記錄麻醉前、腸鏡治療中、麻醉后幾個(gè)時(shí)段的BP、ECG、SpO2的變化。觀察注射疼痛、肌陣攣、血壓降低、心律失常、低氧飽和度、術(shù)后嘔吐發(fā)生情況。結(jié)果 P組在BIS值降到50時(shí)的SBP、DBP、HR及在完全退鏡時(shí)的DBP比用藥前顯著降低（P<0.05）；E組生命征變化不明顯（P>0.05）；E組在BIS值降到50時(shí)的SBP、DBP及完全退鏡時(shí)的SBP與P組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。需要處理的低氧飽和度（SpO2<90%），E組低于P組（P<0.01）；需要使用血管活性藥（SBP<90 mmHg或HR<50次/分），E組低于P組（P<0.01）。結(jié)論 靶控輸注依托咪酯麻醉應(yīng)用于住院老年患者的結(jié)腸鏡下治療對心肺抑制小，麻醉效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 依托咪酯；丙泊酚；靶控輸注；結(jié)腸鏡治療

結(jié)腸鏡治療術(shù)能治療很多腸道的微小病變，使很多患者免除常規(guī)手術(shù)帶來的痛苦。但由于治療時(shí)間較長，增加了侵入操作的并發(fā)癥及心血管意外的發(fā)生率。老年人常有潛在的心血管病變，發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)更大。丙泊酚麻醉在腸鏡檢查治療中的應(yīng)用，大大減輕了這種心血管反應(yīng)的發(fā)生。但其引起的注射痛、心肺系統(tǒng)的抑制，也帶來了一定的風(fēng)險(xiǎn)[1]。依托咪酯對心肺系統(tǒng)的抑制小，在臨床全麻中應(yīng)用廣泛。本文應(yīng)用靶控輸注依托咪酯的麻醉方法，通過觀察麻醉效果及不良反應(yīng)，并與丙泊酚比較，探討依托咪酯在老年患者腸鏡治療中應(yīng)用的可行性。

資料和方法

1.一般資料 需要行腸鏡治療手術(shù)的住院老年患者192例，麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，已排除嚴(yán)重心、腦、肺疾病、器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、貧血以及高血壓者。將患者隨機(jī)分為兩組：依托咪酯組（E組），丙泊酚組（P組）。E組男60例，女36例，年齡（65.4±4.6）歲；P組男65例，女31例，年齡（63.5±6.5）歲。E組腸道疾病包括：升結(jié)腸及橫結(jié)腸息肉50例脂肪瘤3例，乙狀結(jié)腸息肉38例、脂肪瘤5例，其中6例患者有直徑2～3 cm的大息肉共10枚；P組腸道疾病包括：升結(jié)腸及橫結(jié)腸息肉45例、脂肪瘤3例，乙狀結(jié)腸息肉46例、脂肪瘤2例，其中4例患者有直徑2～3 cm的大息肉共8枚。息肉、脂肪瘤治療采用氬離子凝固術(shù)，大息肉采用套扎電切及鈦夾鉗夾術(shù)。所有治療均能順利進(jìn)行，送返病房。

2.麻醉方法 術(shù)前充分禁食，開通靜脈，監(jiān)測BP、ECG、SpO2、BIS（腦電雙頻指數(shù)）。兩組緩慢靜注雷米芬太尼0.1 μg/kg。2 min后，E組靶控輸注依托咪酯（血漿靶濃度）1～2 μg/ml，P組靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度）2～4 μg/ml。BIS降至50時(shí)開始進(jìn)行腸鏡檢查及鏡下治療。術(shù)中調(diào)節(jié)兩組藥物的靶控血漿濃度，將BIS維持在50～60之間。開始退鏡時(shí)停止靶控輸注，患者清醒后返回病房。

3.觀察指標(biāo) 分別記錄麻醉前（t0）、BIS降至50（t1）、腸鏡至肝曲（t2）、腸鏡全部退出（t3）、患者返回病房（t4）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR和SpO2；記錄用藥開始到BIS降至50需要的時(shí)間（ta）、停藥后至呼之睜眼的時(shí)間（tb）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間（tc）；記錄手術(shù)過程中有無發(fā)生注射疼痛、肌陣攣、血壓降低、心律失常、低氧飽和度、術(shù)后嘔吐等情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用絕對數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組各時(shí)間點(diǎn)生命征的變化 P組在BIS值降至50時(shí)的SBP、DBP、HR及在完全退鏡時(shí)的DBP比用藥前顯著降低（P<0.05）；E組生命征變化不明顯（P>0.05）；E組在BIS值降至50時(shí)的SBP、DBP及完全退鏡時(shí)的SBP與P組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.兩組各項(xiàng)觀察時(shí)間的比較 兩組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.兩組各種不良反應(yīng)發(fā)生率的比較發(fā)生肌陣攣，E組2例，P組1例；發(fā)生術(shù)后嘔吐，E組6例，P組7例；發(fā)生注射疼痛，E組12例，P組20例；需要處理的低氧飽和度（SpO.2<90%），E組5例，P組18例，E組低于P組（χ2=8.3478，P<0.01）；需要使用麻黃堿或阿托品（SBP<90 mmHg或HR<50次/分），E組2例，P組16例，E組低于P組（χ2=120153，P<0.01）

討論

腸鏡檢查及鏡下治療存的風(fēng)險(xiǎn)包括侵入操作引起的并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)引起的意外[3]。全麻可以使患者配合治療，減少機(jī)械侵入操作的并發(fā)癥及意外，亦可降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低交感副交感系統(tǒng)的興奮性，避免心血管意外的發(fā)生。后一點(diǎn)對有潛在心血管疾病的老年患者尤為重要。

BIS是麻醉深度的一個(gè)監(jiān)測指標(biāo)，一般認(rèn)為合適的麻醉深度的BIS值在46～55之間，這時(shí)能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)又能維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[3]。不同藥物達(dá)到同一個(gè)BIS值，他們對機(jī)體的生理影響是有差異的[4]。本文兩組一些數(shù)據(jù)的差異也說明了這一點(diǎn)。

依托咪酯是咪唑的衍生物，主要在肝臟代謝。其特點(diǎn)有：血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制小，有腦保護(hù)作用，單次注射或持續(xù)輸注均蘇醒迅速[5]，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。本文研究顯示，靶控依托咪酯麻醉誘導(dǎo)BIS到達(dá)50的時(shí)間與靶控丙泊酚的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），都能迅速地達(dá)到麻醉狀態(tài)，施行腸鏡，停藥后兩者的蘇醒時(shí)間（呼喚能睜眼）也相近。依托咪酯誘導(dǎo)后的血流動力學(xué)變化較丙泊酚平穩(wěn)，血管活性藥的使用率依托咪酯組亦低。在呼吸方面，由于呼吸抑制或舌根后墜引起的低氧飽和度，依托咪酯的發(fā)生率比丙泊酚組低。肌陣攣是注射依托咪酯常見的不良反應(yīng)，重度的肌陣攣可引起血壓、心率及血鉀的明顯改變[6]，對老年患者尤為不利。研究表明，預(yù)注小劑量的雷米芬太尼能明顯減少肌陣攣的發(fā)生[7]。本文患者在輸注依托咪酯前，預(yù)注了雷米芬太尼0.1 μg/kg，既減少了肌陣攣的發(fā)生，亦起到了鎮(zhèn)痛作用，降低了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少了注射乳劑引起的疼痛及不適。

綜上所述，在有效監(jiān)測下，靶控輸注依托咪酯能應(yīng)用于住院老年患者腸鏡治療，且對心肺系統(tǒng)的影響小，比丙泊酚更為適合。

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（收稿日期：2012-09-20 修回日期：2012-11-06）

（編輯：梁明佩 英文審校：梁 宇）