黃文琴

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，絕大多數(shù)來自于腎臟，易停滯或嵌頓于輸尿管3個(gè)狹窄部，常采用體外沖擊波碎石、輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光等治療［1-3］。鈥激光碎石術(shù)是近年來國內(nèi)外開展的一項(xiàng)新技術(shù)，具有對(duì)周圍正常組織損傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、切口愈合快、瘢痕小、止血效果好等優(yōu)點(diǎn)［4-6］。2010年1月～2011年1月我院開展輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石30例，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例;年齡11～78歲。輸尿管上段結(jié)石18例，中段結(jié)石6例，下段結(jié)石6例。并發(fā)腎積水3例。輸尿管結(jié)石位于左側(cè)8例，右側(cè)17例，雙側(cè)5例。結(jié)石直徑0．6 ～2．0 cm。

1.2 手術(shù)方法 本組均行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，0．9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗導(dǎo)入輸尿管鏡。鏡下找到輸尿管開口，在3 F輸尿管引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，推進(jìn)鏡體到達(dá)結(jié)石部位，再導(dǎo)入鈥激光光纖，予以鈥激光碎石，將結(jié)石碎成許多直徑1～3 mm的細(xì)小結(jié)石隨沖洗排出。輸尿管內(nèi)留置5 F雙J管作為內(nèi)引流，膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管1～3 d。

1.3 結(jié)果 30例均一次碎石成功，結(jié)石排凈率100%。術(shù)后住院5～7 d。術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:大多數(shù)患者對(duì)輸尿管鈥激光碎石術(shù)缺乏了解，易產(chǎn)生焦慮心理［7］。積極介紹類似疾病患者與其交談，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心，消除思想顧慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:備皮及皮試，手術(shù)前12 h禁食、8 h禁水并行清潔灌腸以排空腸道。患者在術(shù)中要采取截石位，術(shù)前指導(dǎo)患者加強(qiáng)截石位的訓(xùn)練，以便配合手術(shù)的要求。為了確定結(jié)石的大小、位置，術(shù)前需要做B超、靜脈腎盂造影、腹部平片等。術(shù)前1 h遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染，術(shù)前30 min予苯巴比妥鈉+阿托品肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理:術(shù)后遵醫(yī)囑予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化。術(shù)后去枕平臥6 h，鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日飲水量2500～3000 ml，以增加尿量、利于碎石排出，減少感染機(jī)會(huì)。

2.2.2 留置尿管護(hù)理:妥善固定好尿管，保持通暢，防止扭曲、脫落;用聚維酮碘棉球擦洗尿道外口，2/d，擦洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，除去分泌物和血痂，觀察尿道口有無發(fā)紅、腫脹、過敏、炎癥等，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生。引流袋位置低于恥骨聯(lián)合水平，防止尿液倒流引起逆行感染;更換抗反流引流袋，每周1次，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)放出尿袋中的尿液。

2.2.3 留置雙J管護(hù)理:鈥激光碎石過程中，輸尿管黏膜均有不同程度的水腫、出血，有時(shí)結(jié)石碎片混合血凝塊堆積造成輸尿管梗阻，因此術(shù)后常規(guī)留置雙J管［8］。體內(nèi)放置的雙J管上段位于腎盂，下端位于膀胱，雙J管有許多側(cè)孔，有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能，有利于腎積水、積血的引流。置雙J管后，由于膀胱輸尿管口抗反流的機(jī)制消失，尿液容易隨著膀胱與輸尿管、腎盂的壓力差反流，導(dǎo)致逆行感染，因此術(shù)后患者盡早取半坐臥位。同時(shí)避免四肢、腹部同時(shí)伸展及突然下蹲，以免雙J管刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血，加重血尿程度。

2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.4.1 血尿:輕微的出血或血尿是引流管或支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，給予抗感染、多飲水、止血等即可緩解。本組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，未予特殊處理，2～3 d后消失。

2.2.4.2 疼痛:由于操作過程中組織損傷及輸尿管痙攣所致，囑患者減少活動(dòng);使用多種非侵害性減輕疼痛的技巧，如放松法、分散注意力、按摩、熱敷;認(rèn)真聽取患者主訴，出現(xiàn)腹痛、腹脹及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.4.3 輸尿管穿孔:多為置入導(dǎo)絲或輸尿管鏡時(shí)不慎所致。術(shù)后嚴(yán)密觀察有無腹部隆起、腹膜刺激征，以判斷有無尿外滲［1］。本組未發(fā)生輸尿管穿孔。

2.2.4.4 感染:因輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是侵入性操作，術(shù)后留置尿管和雙J管若繼發(fā)感染，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)疼痛、尿液渾濁。密切觀察體溫變化，保持引流通暢，如尿管引流不通暢一般為血凝塊或碎石堵塞，可用0．9%氯化鈉注射液加壓沖洗。本組無一例發(fā)生感染。

2.3 出院指導(dǎo) ①出院后囑患者多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，以防尿液反流引起尿路感染。②輸尿管內(nèi)保留有雙J管，部分患者出現(xiàn)腰腹部脹痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管刺激所致，向患者解釋清楚，一般經(jīng)多飲水、勤排尿及對(duì)癥處理后均能緩解。③在出院后的生活中，不做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作，不做突然的下蹲動(dòng)作及重體力勞動(dòng);不劇烈運(yùn)動(dòng)，防止雙J管滑脫或上下移動(dòng)。④合理膳食和良好的生活習(xí)慣對(duì)新結(jié)石的形成有預(yù)防作用，囑患者少食豆制品和含草酸鈣多的食品，如菠菜、甜蘿卜、茶、巧克力、各種干果等，忌食蔥、蒜等，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。⑤若尿液顏色和量出現(xiàn)異常，及時(shí)來院就診。術(shù)后4周回院拔除雙J管。

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前較新的結(jié)石治療技術(shù)，其應(yīng)用的鈥激光是一種脈沖式紅外線激光，具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能，對(duì)于治療輸尿管結(jié)石具有良好的臨床效果，可作為治療輸尿管中、下段結(jié)石的首選方法［9］。本文表明，術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)后精致護(hù)理、細(xì)致的出院指導(dǎo)，可提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，并對(duì)促進(jìn)殘石盡早排出、預(yù)防結(jié)石再次形成很有幫助。

［1］ 范小娟．輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理［J］．護(hù)理與康復(fù)，2011，10(2):166-167．

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［3］ 黃蔚山，梁建奇，林灼怡．多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］．中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(7):145-146．

［4］ 張冬梅．經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石的癥狀護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2010，8(11):3017-3018．

［5］ 劉虹梅，朱愛萍．經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)配合［J］．臨床誤診誤治，2011，24(2):90．

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［9］ 雷星輝，王萬東，曾鐵兵，等．輸尿管鏡鈥激光治療540例輸尿管結(jié)石［J］．西部醫(yī)學(xué)，2009，21(2):262-263．