陶啟冬 石章鐵 汪毓敏 曾慶陽 澤君

（都江堰市人民醫(yī)院肛腸外科 四川成都 611830）

由于女性在生理解剖上的特殊性，產(chǎn)后女性好發(fā)前位痔，術(shù)后易殘留皮贅，并發(fā)切口水腫，傷口愈合緩慢，復(fù)發(fā)率較高。為減少女性前位痔術(shù)后切口水腫及殘留皮贅，降低復(fù)發(fā)率，筆者對(duì)2012年1月至2012年7月期間接受手術(shù)治療的102例女性前位痔患者進(jìn)行改良手術(shù)及圍手術(shù)期觀察，并在痔術(shù)中和術(shù)后采取相應(yīng)的措施，側(cè)路剝離痔核內(nèi)扎上提黏膜并縮減贅皮術(shù)有效減輕了肛門切緣水腫對(duì)痔病手術(shù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 102例女性前位痔患者，年齡最大85歲，最小17歲，平均51歲 ；其中單純外痔19例，混合痔83例。發(fā)生水腫者3例。

1.2 治療方法 （1）對(duì)非結(jié)締組織型外痔型，于截石位1、11點(diǎn)位肛緣各做一放射狀切口，掀起皮瓣，剝離前位痔體皮下靜脈曲張團(tuán)及血栓，將痔核剔除，外痔部分形成外寬內(nèi)窄“倒梯形”連體厚皮橋，充分保留肛管移行帶皮膚及齒線，于齒線上0.5～2cm處將松弛黏膜單獨(dú)結(jié)扎上提肛管（錯(cuò)開鄰位結(jié)扎之內(nèi)痔）于肛外，在肛緣與會(huì)陰后聯(lián)合的中間帶，提起松弛部分梭形切除冗長(zhǎng)的皮膚，視情況3－0細(xì)絲線疏松小針細(xì)線間斷縫合1～3針，縮小切口。結(jié)締組織型外痔型，肛內(nèi)處理同前，肛外直接在肛緣與會(huì)陰后聯(lián)合的中間帶，提起松馳部分梭形切除冗長(zhǎng)的皮膚及其結(jié)締組織，視情況疏松小針細(xì)線縫合1～3針，縮小切口。其兩側(cè)切口呈放射狀引流。若其他部位有痔用小“V”字或“I”字型切口，皮下剝離痔核至齒線，結(jié)扎痔核；用食指納入肛中檢查肛門松緊度，若肛門過緊，于6點(diǎn)位肛緣作一放射狀小切口，挑起括約肌，予以部分切斷，使肛門松緊適度。術(shù)畢肛內(nèi)放置太寧栓1枚，碘紗條夾明膠片（壓于前側(cè)皮瓣上）、塔形紗布?jí)浩?，寬膠布固定。術(shù)后切口加壓包扎時(shí)間超過12h，壓迫期間若患者小便不暢可行保留導(dǎo)尿。保持大便通暢，拆線前若患者排便困難可用開塞露20mL注入肛內(nèi)以幫助排便，避免排便困難或過度用力排便致傷口水腫、疼痛。術(shù)后清淡飲食，合理使用抗生素，換藥至愈。（2）術(shù)后使用藥物或蜂蜜等潤(rùn)腸通便，輔食生花生同飲水，避免長(zhǎng)時(shí)間蹲、坐。（3）若發(fā)現(xiàn)肛緣水腫發(fā)生，應(yīng)盡早處理，早期可壓迫水腫處，配合中藥熏洗［1］，TDP或紅外線照射，促使水腫吸收，使之消退。

1.3 結(jié)果 經(jīng)上述防治方法處理，102例患者中僅有3例發(fā)生肛緣輕度水腫，其中巨大外痔術(shù)后水腫1例，混合痔術(shù)后水腫2例，總發(fā)生率2.94%，對(duì)再次水腫者，于12d后，修剪，順利恢復(fù)，無皮橋感染、壞死。術(shù)后肛緣水腫患者平均康復(fù)時(shí)間為13d，較術(shù)后無肛緣水腫患者平均康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)4～7d。

2 討 論

2.1 女性前位痔的特點(diǎn) 在解剖學(xué)上，女性生殖器官與肛門直腸相毗鄰；且婦科疾病如外陰感染、位置異常以及醫(yī)源性或分娩損傷、會(huì)陰下降、排便不暢等會(huì)加重痔瘡的發(fā)作，而女性常因妊娠延誤痔的治療。前位痔是女性痔的好發(fā)部位，且多呈半環(huán)形，切除過多則易引起肛周、肛管大面積皮膚缺損，傷口愈合緩慢，嚴(yán)重者形成肛門狹窄，切除過少則易殘留皮贅。由于女性肛門前側(cè)緊鄰陰道，組織松馳，類似海綿，血供較少，術(shù)后淋巴回流及靜脈回流建立較困難，因而水腫是女性患者前位痔術(shù)后最易發(fā)生的問題，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

2.2 肛緣水腫的主要病因 ①術(shù)后切口壓迫時(shí)間過短，壓迫固定紗布松解過早，局部滲出增加，皮橋下積液，皮橋與皮橋下組織粘合延遲，易致感染、水腫。② 切口縫合太密、太緊，引流不暢。③術(shù)后排便不暢，患者因懼怕排便時(shí)疼痛，排便不凈、下蹲過久，致使肛管外翻、括約肌痙攣，靜脈回流更易障礙而發(fā)生水腫。④痔核剝離不完全，殘留較多或較大的靜脈曲張團(tuán)或血栓，或贅皮殘留過多。

2.3 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) ①皮橋下靜脈團(tuán)剝離干凈，徹底清除曲張靜脈叢及多余皮贅，術(shù)后能快感速建立靜脈及淋巴回流通道，有效地減輕了水腫的發(fā)生。此外，因肛緣水腫又是痔術(shù)后若干種其它并發(fā)癥的誘因和主癥，因而該防治方法在某種程度上對(duì)痔術(shù)后其它并發(fā)癥的防治也有一定參考作用。②兩放射狀切口間為連體皮橋，既保證皮橋的血供，又未增加創(chuàng)口的張力，故創(chuàng)口疼痛較輕，加之同位方向黏膜上提，有效地避免了肛門外翻，創(chuàng)口平整，肛門外觀形態(tài)美觀。③皮橋下游離而不過多切除肛管皮膚，使肛管口徑不縮小，避免肛門狹窄。④避免了過多放射狀切口對(duì)肛管及齒線區(qū)的損傷，保留了皮膚黏膜即ATZ上皮，使肛門在最大程度上保持原有的形態(tài)和恢復(fù)原有的感覺功能，維持正常的排便活動(dòng)。⑤術(shù)后拆線時(shí)間為48～72h，術(shù)后肛緣水腫修剪最佳時(shí)間為12～15d，太早易再次發(fā)生水腫，太晚雖易修剪，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者不易接受。

針對(duì)女性前位痔的特點(diǎn)及其術(shù)后肛緣水腫的主要病因，筆者本著預(yù)防為主，積極治療的原則，根據(jù)女性肛門特殊的生理形態(tài)將側(cè)路剝離痔核內(nèi)扎上提粘膜并縮減贅皮術(shù)應(yīng)用于治療女性前位痔治療。既能一次性切除女性前位痔痔核，又能減少對(duì)女性正常肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的破壞，使肛管皮膚平整、美觀，保持肛管的解剖生理功能，減少了術(shù)后殘留皮贅及水腫，傷口愈合快，復(fù)發(fā)率低，明顯優(yōu)于單純外剝內(nèi)扎術(shù)，符合痔病治療的微創(chuàng)性、生理性、科學(xué)性治療方向原則，值得進(jìn)一步探討。

［1］ 陳關(guān)興，陳會(huì)，翁梅英，等.痔瘺圍手術(shù)期處理［J］.中國肛腸病雜志，2000，20（3）：28－29.