■ 張鳳帆 方鵬騫

國務院《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》提出公立醫(yī)院改革試點的第一條內(nèi)容就是要完善公立醫(yī)院的服務體系，并明確指出：建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力和水平，引導一般診療下沉到基層。

長期以來，我國各級醫(yī)院按部門和地方行政隸屬關系來設置，造成衛(wèi)生資源配置的倒三角狀態(tài)，大量的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在高層次醫(yī)院，而基層衛(wèi)生機構則缺乏優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，如社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生人員配置不合理等導致診療水平有限，造成群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務普遍缺乏信任［1］。這就出現(xiàn)了大醫(yī)院患者擁擠不堪、門庭若市，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構患者寥寥無幾、門可羅雀的現(xiàn)象［2］。據(jù)2008年全國第四次衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，城市中到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的患者比例仍然只有48.3％，絕大數(shù)還是首選醫(yī)院服務。這種結構性的矛盾直接制約著衛(wèi)生資源的利用效率，進而影響衛(wèi)生服務的公平性與可及性。

社區(qū)衛(wèi)生服務是公立醫(yī)院服務體系的網(wǎng)底，提供預防保健、康復、計劃生育、精神衛(wèi)生和一般常見病多發(fā)病的診治［3］。衛(wèi)生人力資源是社區(qū)衛(wèi)生工作的基礎，是構成社區(qū)衛(wèi)生服務要素中最重要的因素，是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的關鍵［4］。然而，由于我國地區(qū)經(jīng)濟差距的日益明顯，導致了衛(wèi)生人力資源配置的失衡，衛(wèi)生人力更多地流向東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，西部地區(qū)以及一些經(jīng)濟落后地區(qū)衛(wèi)生人力相當匱乏；綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力在不斷增長甚至存在過剩的同時，社區(qū)衛(wèi)生人力卻不斷萎縮［5］。當前我國城市社區(qū)衛(wèi)生人才問題已經(jīng)成為制約城市社區(qū)衛(wèi)生服務能力提高的一個瓶頸。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以經(jīng)濟水平和地理位置作為分層抽樣的依據(jù)，選擇中國東部（廣東、浙江）、中部（湖北、湖南）、西部（云南、新疆）作為項目研究地區(qū)，每省選擇一個省會城市和一個地級市作為調(diào)研地區(qū)，共12個城市。通過現(xiàn)場調(diào)查與函調(diào)結合的方式，共調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務中心161家、社區(qū)衛(wèi)生服務站83家。對機構的衛(wèi)生技術人員主要采用問卷調(diào)查和專題小組討論的方法，了解其性別、年齡、學歷、職稱等情況；對管理人員則主要采用進行個人深度訪談，了解城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人力資源配置現(xiàn)狀，及改善不合理配置現(xiàn)象的建議。

1.2 統(tǒng)計學方法

對收集的數(shù)據(jù)資料進行分類整理后，用Epidata軟件對數(shù)據(jù)進行錄入，采用Excel、SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。并通過測算Gini系數(shù)、刻畫Lorenz曲線、卡方檢驗等方法分析衛(wèi)生人力資源配置情況。

2 結果

2.1 全國不同醫(yī)療機構的衛(wèi)生人力總體情況

《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，衛(wèi)生人員在不同醫(yī)療機構的分布，醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類?？漆t(yī)院和護理院）衛(wèi)生人員總體水平最高，是社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生人員總數(shù)的13.4倍；衛(wèi)生院（包括街道衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）衛(wèi)生人員總數(shù)水平其次，是社區(qū)衛(wèi)生人員總數(shù)的4倍。其中，醫(yī)院的醫(yī)護比為1∶1.1，衛(wèi)生院的醫(yī)護比為2.1∶1，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)護比為1.4∶1。

2.2 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生人力按人口分布的公平性

從表1可以看出，樣本城市中西部非省會城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心每千人口衛(wèi)技人員數(shù)均低于全國水平。東部抽樣城市水平普遍高于西部，其中新疆省烏魯木齊市社區(qū)衛(wèi)生服務中心每千人口衛(wèi)技人員數(shù)最高（2.06），可能與人口密度有關。

2.2.1 測算基尼（Gini）系數(shù)?；嵯禂?shù)的標準：Gini系數(shù)介于0-1之間，越接近0，表示衛(wèi)生人力分布越公平；越接近1，表示分布越不公平。衛(wèi)生人力資源配置的Gini系數(shù)與配置公平性之間的關系是參照經(jīng)濟學中人群收入分配公平性的Gini系數(shù)標準，Gini系數(shù)在0.3以下為最佳的平均狀態(tài)，在0.3-0.4之間為正常狀態(tài)，超過0.4為警戒狀態(tài)，達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態(tài)［5］。

基尼系數(shù)計算公式：

式中：G為基尼系數(shù)，Pi為抽樣各省（市）的人口數(shù)占抽樣六?。ㄊ校┛?cè)丝跀?shù)的比重；Yi為各?。ㄊ校┤丝谒鶕碛械男l(wèi)生人力資源數(shù)占六?。ㄊ校┬l(wèi)生人力資源總數(shù)的比重，i=1，2，3，…，n；Vi=y1+y2+…+yi，即衛(wèi)生人力資源的累計百分比［6］。

表1 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生人力總量及構成

圖1 城市社區(qū)衛(wèi)生人員按人口分布的洛倫茲曲線

表2 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力狀況

根據(jù)公式，分別測算出抽樣省會城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員按人口分布的Gini系數(shù)為0.4271＞0.4，執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.4629＞0.4，注冊護士0.4357＞0.4；社區(qū)衛(wèi)生服務站執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.6067＞0.6，注冊護士0.5343＞0.4?？芍鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力按人口分布的公平性均處于不公平的警戒狀態(tài)；社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生人力按人口分布公平性較中心差，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師則屬高度不公平的危險狀態(tài)。

2.2.2 刻畫洛倫茲（Lorenz）曲線。以抽樣省會城市各市人口累計百分比為橫坐標，社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)技人員數(shù)累計百分比為縱坐標，畫出Lorenz曲線。同理，用此方法將社區(qū)衛(wèi)生服務中心（CHSC）執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及注冊護士數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務站（CHSS）執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及注冊護士數(shù)按人口分布的Lorenz曲線畫在同一坐標系中得出圖1。

2.3 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生人力素質(zhì)現(xiàn)狀

2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生人員總體情況。從表2可以看出，云南省的在崗職工總數(shù)及衛(wèi)技人員數(shù)均低于六省平均水平，這可能與經(jīng)濟發(fā)展水平有關。衛(wèi)技人員性別比除云南省曲靖市（2.43）外，其余各省市的情況均為女性衛(wèi)技人員顯著多于男性，男女配置不均衡。

由表3看出，新疆、云南西部省市社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生人力中臨聘人員所占比例普遍高于中東部地區(qū)，人員的流動性相對較大；其中，新疆省石河子市臨聘人員所占比例最高（0.68），是六省平均水平（0.23）的3倍，而其衛(wèi)技人員男女比例（0.07）則遠遠低于六省平均水平（0.36）；六省抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務站的衛(wèi)技人員男女比例均低于1，說明男女配置不均的問題普遍存在于我國社區(qū)衛(wèi)生服務站。表3與表2對比可得出社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生人力總數(shù)明顯少于社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生人員年齡、學歷與職稱情況。表4顯示，中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)技人員35歲以下年齡段人數(shù)普遍低于全國和東部地區(qū)水平。對省會城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員年齡分布情況進行卡方檢驗，得出卡方值為26.082，P=0.033＜0.05，說明抽樣六省省會城市的社區(qū)衛(wèi)生人力年齡分布上存在顯著差異性。

表3 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生人力狀況

表4 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員年齡分布情況

表5 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員學歷情況

表6 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員職稱情況

《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，學歷構成上，全國仍有24.8％的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師未達到?？萍耙陨蠈W歷，這部分人低學歷人員絕大多數(shù)集中在一級醫(yī)療機構。社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)技人員高中及以下文化程度者比例達5.8％（全國為4.4％）。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示（表5），中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)技人員學歷普遍低于六省平均水平。整體來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員學歷集中在專科，研究生及以上學歷人員嚴重缺乏。職稱分布情況（表6）也存在類似問題，說明社區(qū)衛(wèi)生人力素質(zhì)還有待進一步提高。

3 討論

3.1 全國不同醫(yī)療機構間衛(wèi)生人員整體分布不均衡

從國內(nèi)衛(wèi)生人員在不同醫(yī)療機構間分布來看，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生人員總數(shù)相對醫(yī)院與衛(wèi)生院明顯少，這可能與機構的職責內(nèi)容及服務范圍有關。醫(yī)護比顯示，整體來看，全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生人員中護士數(shù)量占衛(wèi)技人員總數(shù)比例不及醫(yī)院、優(yōu)于衛(wèi)生院。說明我國衛(wèi)生人力在不同機構間的分布存在不均衡現(xiàn)象。

根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計中心公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，香港地區(qū)、日本、泰國、德國、英國等國的醫(yī)護比例為1∶4以上，芬蘭、挪威、加拿大等國家醫(yī)護比1∶6以上，但我國醫(yī)護比例嚴重失調(diào)［7］。從表1可以看出，抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構整體醫(yī)護比與1∶1的配置標準尚有一定差距，因此進一步提高護理人員的數(shù)量和質(zhì)量是今后工作的一個重要方向，改善社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員結構，優(yōu)化衛(wèi)生技術人員構成工作應進一步深化。

3.2 城市社區(qū)衛(wèi)生人力地區(qū)分布不均衡

東、中、西部城市衛(wèi)生技術人員數(shù)量總體呈現(xiàn)：東部＞中部＞西部，其中東部與中、西部差異明顯，而中西部差異較小。這與經(jīng)濟發(fā)展水平、人口數(shù)量及政府政策支持都有著密切關系。通過對抽樣省會城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生人員測算Gini系數(shù)和刻畫Lorenz曲線，可以看出城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生人力按人口分布不公平。社區(qū)衛(wèi)生服務站的不公平性較社區(qū)衛(wèi)生服務中心明顯，同時，社區(qū)衛(wèi)生服務站執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布的公平性最差，屬于危險狀態(tài)。說明城市社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生人力數(shù)量的公平性亟待解決。

3.3 城市社區(qū)衛(wèi)生人力臨聘人員比例高

抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構在崗職工中臨聘人員比例普遍在13％以上，其中云南省昆明市與新疆石河子市臨聘人員比例高達50％以上，規(guī)模龐大的臨聘人員將直接影響人才隊伍的穩(wěn)定和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的持續(xù)發(fā)展。因此，對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構（尤其是CHSS）臨聘人員的編制、福利等合理管理問題應得到相關管理部門的高度重視。

3.4 城市社區(qū)衛(wèi)生人力性別與年齡結構不合理

目前社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源開發(fā)的主要目標不應是僅僅注重人員數(shù)量的增加，而應同時對人員結構進行合理的配置。從抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生人力性別比可以看出社區(qū)衛(wèi)生人力性別配置尚不符合人口學原理。另外，中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)技人員中青年比例低于全國和東部地區(qū)水平，由于這部分人員大部分為住院醫(yī)師或部分主治醫(yī)師，處于事業(yè)發(fā)展上升時期，其流動的趨勢要高于其他年齡段人員，在中西部地區(qū)經(jīng)濟條件吸引力相對較低的情況下，容易流失，導致中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構人員的斷層問題的出現(xiàn)。

3.5 城市社區(qū)衛(wèi)生隊伍整體素質(zhì)不高

專業(yè)學歷水平代表著人員的業(yè)務素質(zhì)，專業(yè)技術職稱層次則反映人員的業(yè)務水平。從職稱、學歷構成看，社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員的職稱偏低，以中、初級為主；學歷偏低，以中專和大專為主。從社區(qū)衛(wèi)生服務的長遠發(fā)展來看，衛(wèi)技人員的總體素質(zhì)尚有待提高。

從東、中、西部抽樣城市比較來看：與社會經(jīng)濟發(fā)展總體趨勢不同，社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)技人員學歷呈現(xiàn)中部地區(qū)略低于東、西部地區(qū)的趨勢，其本科及以上學歷者所占比例明顯低于東、西部地區(qū)，而中專及中專以下學歷構成較東、西部地區(qū)高，因此中部地區(qū)整體學歷水平尚有待提高。

4 結束語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一項重要的社會公益事業(yè)，體現(xiàn)著政府的福利政策，我國應構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院分工合理、協(xié)作密切的公立醫(yī)院服務體系，形成小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院的醫(yī)療服務格局，切實解決群眾“看病難、看病貴”問題［8］。優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源配置是發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的一項基礎性工作和緊迫任務。它是一項綜合、系統(tǒng)的復雜工程，涉及多個部門、多個行業(yè)和多個方面。本文分析得出，可從以下幾個方面著手優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源配置：建立政策支持體系、加強財政投入，改善社區(qū)衛(wèi)生人力地區(qū)分布不均；根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務目標，按標準配置人員并完善編制工作；提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員的專業(yè)素質(zhì)水平；嚴格控制社區(qū)衛(wèi)生服務人員的“入口關”。

［1］明平勇，蘇維.淺析醫(yī)院服務與社區(qū)衛(wèi)生服務的整合［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（12）：2284-2286.

［2］徐哲芳.公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診形式的思考［J］.中國醫(yī)院，2008，12（6）：49-51.

［3］周斌，李勁松，沈偉，等.三級公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的功能定位研究［J］.中國醫(yī)院，2008，12（1）：57-59.

［4］姚文，周英鳳.我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源配置探討［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2008，22（10）：21-25.

［5］Price M.The consequences of health service privatisation for equality and equity in health care in South Africa［J］.Soc Sci Med，1988，27（7）：703-710.

［6］姚克勤，周勇，陳建.深圳市福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置分析［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2010，24（10）：25-26.

［7］李永斌.全國重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源研究［D］.武漢：華中科技大學.2008：60.

［8］鄧明，劉志勇，周清泉.試論社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀及發(fā)展思路［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9（4）：598-610.

方鵬騫：華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院教授，博士研究生導師。

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn