■ 李樂(lè)波 俞斯海 林 凌

簡(jiǎn)化服務(wù)流程、方便患者就診，切實(shí)緩解“看病難”的問(wèn)題，是當(dāng)前各級(jí)醫(yī)療管理者致力于解決的重大問(wèn)題?！吨腥A人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》中也明確指出：“應(yīng)以病人為中心大力改進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)?！睘榇?，紹興市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）推出了出院患者床邊結(jié)賬服務(wù)，在個(gè)別科室進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)行，探索優(yōu)化服務(wù)流程的途徑。在試行實(shí)踐的基礎(chǔ)上，本文探討床邊結(jié)賬與傳統(tǒng)結(jié)賬方式的結(jié)算復(fù)雜程度，運(yùn)用定性與定量分析方法［1］，比較兩者在流程改造中的成效，為相關(guān)管理者在優(yōu)化流程中的決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究抽取了2011年12月-2012年5月我院肝膽外科（一）、肝膽外科（二）病區(qū)所有出院患者共1725例進(jìn)行跟蹤調(diào)查。其中剔除因欠款逃逸、醫(yī)療糾紛、信任不足、資料不全、中途取消、事先完成等原因而無(wú)需辦理出院手續(xù)的患者，同時(shí)為便于統(tǒng)計(jì)對(duì)比，今日出院患者也未列入本次調(diào)查對(duì)比范圍，實(shí)際參與本次調(diào)查研究的患者共1359例。

1.2 研究方法

所有出院患者以屬地原則分為兩組，一組為肝膽外科（一）區(qū)患者，共663例接受調(diào)查，試行床邊結(jié)賬流程；另一組為肝膽外科（二）區(qū)患者，共696例接受調(diào)查，仍沿用傳統(tǒng)的出院結(jié)賬流程。兩組出院患者結(jié)算復(fù)雜程度，即結(jié)算方式、總量大小、費(fèi)用結(jié)構(gòu)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組出院患者結(jié)算復(fù)雜程度對(duì)比

實(shí)行床邊結(jié)賬的做法是：辦理今日出院（明日出院）的，病區(qū)護(hù)士于當(dāng)天12：00（17：00）前，將出院患者名單通報(bào)收費(fèi)結(jié)算中心；收費(fèi)結(jié)算中心及時(shí)審核費(fèi)用；于16：00（次日8：00）左右電話通知患者或其家屬，請(qǐng)準(zhǔn)備好預(yù)交款收據(jù)和補(bǔ)繳錢款；16：30（次日8：30）左右收費(fèi)員隨帶正式發(fā)票、費(fèi)用清單、保險(xiǎn)箱、驗(yàn)鈔機(jī)、刷卡機(jī)等必要工具，在巡回保安的陪同下到床邊辦理出院手續(xù)。具體操作流程見(jiàn)圖1。

圖1 床邊結(jié)賬流程圖

1.3 研究指標(biāo)

本文研究的關(guān)鍵性指標(biāo)包括：（1）服務(wù)滿意度。以我院現(xiàn)有的出院患者滿意度調(diào)查表為載體，對(duì)兩組出院患者進(jìn)行出院隨訪，分別回收有效調(diào)查表237份和273份，有效回收率分別為35.7％和39.2％，達(dá)到調(diào)查工具要求的30％。（2）總等候時(shí)間。明日出院患者以次日8：00開(kāi)始到出院手續(xù)辦理完畢為統(tǒng)計(jì)時(shí)間段，包括患者或其家屬因窗口辦理人員較多在病房等候的時(shí)間，時(shí)間計(jì)算單位為分鐘。（3）人力資源需求。以每日的人力資源配備需求為研究對(duì)象，記錄每天為接受調(diào)查的出院患者辦理出院手續(xù)的工時(shí)數(shù)，時(shí)間計(jì)算單位為分鐘，計(jì)算平均數(shù)。（4）漏費(fèi)人次。以出院患者中出現(xiàn)出院后費(fèi)用漏記現(xiàn)象的患者數(shù)為分析對(duì)象。（5）綜合安全系數(shù)。不同的結(jié)賬流程，收費(fèi)結(jié)算中心與患者及其家屬的資金安全風(fēng)險(xiǎn)不同、事件發(fā)生概率也不同。本文結(jié)合文獻(xiàn)比較、問(wèn)卷調(diào)查等方式，采用Delphi法［2］與層次分析法（AHP）［3］相結(jié)合的方法確定指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建綜合安全系數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以評(píng)價(jià)兩組出院患者綜合安全系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院患者的三項(xiàng)指標(biāo)比較

服務(wù)滿意度方面，床邊結(jié)賬組明顯高于傳統(tǒng)結(jié)賬組；患者總等候時(shí)間方面，床邊結(jié)賬組明顯低于傳統(tǒng)結(jié)賬組；人力資源需求方面，床邊結(jié)賬組略高于傳統(tǒng)結(jié)賬組。三項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組出院患者三項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 漏費(fèi)人次

床邊結(jié)賬組有1例漏費(fèi)現(xiàn)象，原因是病區(qū)護(hù)士站將1例明日出院患者信息錯(cuò)發(fā)成今日出院，導(dǎo)致費(fèi)用提前結(jié)算。隨著操作熟練程度的進(jìn)一步提高后，此類現(xiàn)象會(huì)逐漸減少。傳統(tǒng)結(jié)賬組出現(xiàn)2例漏費(fèi)患者。

2.3 綜合安全系數(shù)

通過(guò)綜合評(píng)價(jià)，床邊結(jié)賬組為89分，傳統(tǒng)結(jié)賬組為81分，床邊結(jié)賬組綜合安全系數(shù)明顯高于傳統(tǒng)結(jié)賬組。

2.4 結(jié)果

在人力資源需求略有增長(zhǎng)的前提下，流程改造總體成效，床邊結(jié)賬組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)賬組。

3 討論

3.1 優(yōu)勢(shì)與不足

實(shí)行床邊結(jié)賬模式，打破了傳統(tǒng)結(jié)算模式，實(shí)現(xiàn)服務(wù)窗口的“前移”，創(chuàng)新了醫(yī)療服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)了流程的簡(jiǎn)化并縮短等候時(shí)間。提高了患者滿意度，以醫(yī)務(wù)人員的“小麻煩”換來(lái)患者及其家屬的“大方便”。體現(xiàn)了工作的條理化與系統(tǒng)化，還降低了安全管理成本，醫(yī)院漏費(fèi)情況明顯減少，資金管理安全性提高。但是，床邊結(jié)賬模式畢竟是一項(xiàng)新興事物，尚有許多有待于提高的地方，如認(rèn)知度的進(jìn)一步引導(dǎo)、保障工作的進(jìn)一步加強(qiáng)、由點(diǎn)到面的進(jìn)一步推進(jìn)等，需要我們?cè)诮窈蟮膶?shí)踐過(guò)程中不斷摸索改進(jìn)。

3.2 體會(huì)與建議

通過(guò)床邊結(jié)賬模式的實(shí)際試行與成效對(duì)比分析，筆者認(rèn)為：（1）支持有力，管理合理是基礎(chǔ)。首先，醫(yī)院管理者需要高度重視，成立改革領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)此項(xiàng)流程改造給予充分的責(zé)、權(quán)、利；其次，加強(qiáng)資源配置，高峰期人員相對(duì)緊缺時(shí)，及時(shí)推出錯(cuò)時(shí)服務(wù)或由樓層秘書分擔(dān)部分前臺(tái)工作；最后，由于改革是一個(gè)不斷探索、發(fā)現(xiàn)與改進(jìn)的過(guò)程，實(shí)行者應(yīng)注重把握循序漸進(jìn)、由點(diǎn)到面的原則。（2）知情同意，尊重意愿是前提。知情同意是患者及其家屬的權(quán)利，無(wú)論是試行還是推廣階段，均應(yīng)注重醫(yī)患溝通，充分告知此項(xiàng)流程改造的目的、意義、程序、結(jié)果、優(yōu)點(diǎn)與不足等。尤其是入院前應(yīng)履行告知義務(wù)，入院時(shí)應(yīng)在《病人入院需知》中明確服務(wù)流程與意義，實(shí)施時(shí)應(yīng)告知各環(huán)節(jié)的用途，實(shí)施后做好流程釋疑工作。同時(shí)，應(yīng)充分尊重服務(wù)對(duì)象及其家屬的選擇權(quán)，賦予自主選擇出院方式的權(quán)利，但是對(duì)無(wú)家屬陪同或行動(dòng)不便的患者則予以重點(diǎn)關(guān)注、優(yōu)先實(shí)施。（3）注重細(xì)節(jié)，以小見(jiàn)大是關(guān)鍵。細(xì)節(jié)決定成敗，改革成功的關(guān)鍵是細(xì)節(jié)。試行之初，我們發(fā)現(xiàn)配合實(shí)行床邊結(jié)賬的患者及其家屬并不多，相當(dāng)部分的原因是擔(dān)心費(fèi)用被冒領(lǐng)、個(gè)人信息保密度下降、財(cái)務(wù)工作人員私吞錢財(cái)?shù)葐?wèn)題。為此，我們及時(shí)推出了亮證服務(wù)、密碼設(shè)置與監(jiān)督機(jī)制，即在各樓層公示收費(fèi)人員照片與工號(hào)，收費(fèi)人員在服務(wù)過(guò)程中亮證上崗、支付過(guò)程中憑密碼結(jié)算、出院發(fā)票遞交前經(jīng)護(hù)士站簽章，使此項(xiàng)服務(wù)的信任度逐漸上升，參與試行的患者及其家屬逐漸增多。（4）默契配合，功能整合是保證。實(shí)行床邊結(jié)賬，不僅僅是收費(fèi)結(jié)算中心的工作，更需要高層管理者、宣傳部門、住院注冊(cè)處、臨床醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、信息中心等各環(huán)節(jié)的默契配合，實(shí)現(xiàn)各部門的無(wú)縫連接，才能充分保障此項(xiàng)改革發(fā)揮成效。因此，筆者建議應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)組織功能整合工作［4］，優(yōu)化管理流程，提高改革效率與效果。（5）廣為宣傳、轉(zhuǎn)變意識(shí)是手段?；颊呒捌浼覍賮?lái)源于社會(huì)，其文化背景、觀念層次參差不齊，對(duì)醫(yī)院流程改革的接受程度也不同，因此配合程度也會(huì)存在一定的差異，轉(zhuǎn)變服務(wù)對(duì)象觀念曾一度成為推廣此項(xiàng)改革的瓶頸。醫(yī)院尤其應(yīng)注重宣傳，使服務(wù)對(duì)象及其家屬對(duì)這一新生事物，實(shí)現(xiàn)從初步了解到逐漸接受、到嘗試使用、到主動(dòng)歡迎、到最后基本習(xí)慣［5］的轉(zhuǎn)變過(guò)程，推進(jìn)改革向縱深發(fā)展。（6）積累經(jīng)驗(yàn)，逐步完善是方向。針對(duì)床邊結(jié)賬組人力資源需求略高的問(wèn)題，筆者認(rèn)為，出院前費(fèi)用審核工作可以提前進(jìn)行，集中在中班（夜班）工作強(qiáng)度相對(duì)較低的時(shí)間段完成，以利于人力資源利用效率的提高，這樣床邊結(jié)賬方式的人力資源需求甚至?xí)陀趥鹘y(tǒng)結(jié)賬方式。

［1］李樂(lè)波，劉翰林，樓歡欣.我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2006，10（1）：42-47.

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俞斯海：紹興第二醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)，高級(jí)會(huì)計(jì)師。

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