楊 軍

（大同市第一人民醫(yī)院小兒外科，山西大同037004）

新生兒接種卡介苗(BCG)可有效預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生,然而隨著我國(guó)卡介苗的普種,有少數(shù)嬰幼兒出現(xiàn)了接種側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,甚至形成結(jié)核腫塊?？ń槊绶磻?yīng)性淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為接種側(cè)引流區(qū)域(主要是腋窩)淋巴結(jié)腫大、破潰,甚至留下慢性竇道長(zhǎng)期不愈。本文回顧性分析大同市第一人民醫(yī)院收治的12例卡介苗性淋巴結(jié)結(jié)核患兒的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本組12例,男8例,女4例,年齡4～36月,以左腋下腫物收入院,均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為淋巴結(jié)結(jié)核?；純撼錾鷷r(shí)均為足月正常新生兒,生后3 d內(nèi)均接受卡介苗接種,無結(jié)核接觸史?；純鹤笊媳劬梢娍ê?腫物長(zhǎng)徑2～7 cm,為接種側(cè)腋下無痛性腫塊,不規(guī)則球形,邊界尚清,質(zhì)地中等。其中5例按淋巴結(jié)炎靜脈輸入頭孢類抗生素10 d以上,腋下腫物無明顯縮小,1例外院切開引流后復(fù)發(fā),2例腫物表面皮膚紅腫破潰?；純壕鶡o發(fā)熱、咳嗽。胸部X線檢查未見異常,術(shù)前彩超檢查左腋下實(shí)質(zhì)性包塊,多呈分葉狀,數(shù)個(gè)淋巴結(jié)彼此融合,腫塊中心有不同程度的液化,液化區(qū)邊緣模糊,PPD實(shí)驗(yàn)(＋＋＋)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的BCG接種史,無活動(dòng)性結(jié)核密切接觸史;②發(fā)病時(shí)間為嬰幼兒期;③臨床表現(xiàn)為接種側(cè)淋巴引流區(qū)(主要為腋下和鎖骨上、胸壁)無痛性包塊伴包塊內(nèi)液化,或形成慢性竇道(本院有1例左胸壁結(jié)核不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi))。

1.3 手術(shù)指征及方法

1)手術(shù)指征:診斷明確;包塊大于1.5 cm;包塊已破潰;已形成長(zhǎng)期不愈的竇道;術(shù)后 (膿腫切開引流術(shù))復(fù)發(fā)者;多個(gè)大的、有干酪樣變的、久治不愈的。

2)手術(shù)方法:術(shù)前彩超檢查進(jìn)一步明確腫塊液化程度和范圍,全麻下取腫塊表面梭形切口,切開皮膚及皮下組織,提起腫物,沿表面仔細(xì)分離,注意勿損傷重要血管及神經(jīng),邊切邊用電刀止血,遇粘連緊密則小心銳性分離。注意及時(shí)結(jié)扎,以防淋巴瘺形成。將多發(fā)性腫大淋巴結(jié)完整徹底切除,創(chuàng)腔用生理鹽水沖洗,查無活動(dòng)性出血,放置橡皮片引流,關(guān)閉切口,切口一期縫合,加壓包扎。切除物送病理學(xué)檢查,術(shù)中抽取膿液行抗酸染色及細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后抗生素預(yù)防切口感染,2 d后拔除橡皮引流片。

2 結(jié)果

本組術(shù)后全部治愈,切口一期愈合,7～10 d后拆線出院,治療期間及術(shù)后出院均未服抗結(jié)核藥物。患兒術(shù)后病理檢查均診斷為淋巴結(jié)結(jié)核,鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,病灶以多核巨細(xì)胞及朗罕氏巨細(xì)胞為主,可以見到由上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞形成的境界清楚的典型結(jié)核結(jié)節(jié),伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),部分標(biāo)本見中央干酪樣壞死及部分鈣化。除1例切口下積液外 (1周后吸收),其余11例患兒切口Ⅰ期愈合,隨診6～24月無復(fù)發(fā)。

3 討論

卡介苗是一種經(jīng)人工培養(yǎng)的無毒型半型結(jié)核桿菌懸液制成的減毒活菌,需冷藏轉(zhuǎn)運(yùn)、保存和使用。接種卡介苗是用人工接種減毒結(jié)核菌進(jìn)行初次感染,經(jīng)過巨噬細(xì)胞的加工處理,將其抗原信息傳遞給免疫活性細(xì)胞,使T細(xì)胞分化增殖,形成致敏淋巴細(xì)胞;當(dāng)機(jī)體再次遇到結(jié)核菌感染時(shí),巨噬細(xì)胞和致敏淋巴細(xì)胞迅速被激活,執(zhí)行細(xì)胞免疫功能,釋放淋巴因子,引起特異性免疫反應(yīng)。正常情況下接種后2～3周左右,接種部位出現(xiàn)紅腫硬結(jié),中間逐漸軟化,形成白色小膿皰;至接種6～8周時(shí),膿皰體積最大,之后膿皰吸收或者破潰結(jié)痂,痂皮脫落后留下瘢痕,形成所謂的“卡痕”[1]?？ń槊缡且环N安全的疫苗,但偶可見到異常反應(yīng),包括局部膿腫或者潰瘍大于6月不愈和淋巴結(jié)的強(qiáng)反應(yīng)。我國(guó)出現(xiàn)異常反應(yīng)者約0.05% ～0.2%[2]。有報(bào)道認(rèn)為接種后出現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大是淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng),主要集中在1歲之內(nèi)[3－4],而忽視了部分病例形成卡介苗性淋巴結(jié)結(jié)核。其既不同于自然感染的淋巴結(jié)核,也不同于因自身免疫缺陷導(dǎo)致接種卡介苗后引發(fā)的“全身播散性卡介苗病”,對(duì)局部反應(yīng)強(qiáng)烈,或已形成膿腫甚至破潰者,應(yīng)采取及時(shí)有效的措施。本病目前尚缺乏統(tǒng)一的治療指南,患者往往有多家醫(yī)院治療經(jīng)歷,治療方法不統(tǒng)一,病程遷延反復(fù),療效不滿意。本組5例有不同的保守治療經(jīng)歷,包括口服異煙肼、局部外敷中藥、熱敷、反復(fù)穿刺、傷口灌注等,均未治愈。1例按膿腫切開引流術(shù)后復(fù)發(fā)。

卡介苗性淋巴結(jié)結(jié)核的預(yù)后不同于卡介苗接種后的一般局部反應(yīng),形成的硬結(jié)很難自行消退,破潰后可形成長(zhǎng)期不愈的竇道,需手術(shù)治療,因此應(yīng)積極預(yù)防。治療方面有主張遇淋巴結(jié)腫大者,發(fā)病初期,一般腫物直徑＜1 cm無軟化者,可熱敷觀察處理[5],待其自然吸收,約1～2月消退;如已軟化形成膿皰,可用滅菌注射器反復(fù)抽膿,破潰者局部使用雷米封粉劑,并口服雷米封1～3月可治愈[6]。作者認(rèn)為,反復(fù)穿刺抽膿可能引起混合感染,且本病多為多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合,不能根治,口服異煙肼效果不明顯,且可引起肝功能和聽力損害,需定期復(fù)查肝功能,并且小兒口服異煙肼困難。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)后由于淋巴結(jié)結(jié)核病灶大部分清除,按潛伏結(jié)核感染處理,應(yīng)用異煙肼1～3月預(yù)防復(fù)發(fā)[7]。

作者選擇手術(shù)治療的依據(jù)為:①卡介苗為減毒牛型結(jié)核桿菌活菌苗,并非對(duì)人類致病的人型結(jié)核菌,無致病力,無傳染性[8];②本病僅限于接種區(qū)域淋巴結(jié)腫大破潰,而未對(duì)全身構(gòu)成影響,因此,治療應(yīng)以徹底切除局部病灶為主,無需全身性應(yīng)用抗結(jié)核藥物。對(duì)比保守治療,手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于:①術(shù)前術(shù)后不再服用抗結(jié)核藥物,因本病既非真正是傳染性結(jié)核病,亦非全身播散性卡介苗病,單純服藥難以使局部液化壞死的淋巴結(jié)腫塊消退;另外患兒均為嬰幼兒,長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物給患兒肝功能或者聽力造成不良反應(yīng),喂服困難,療程難以堅(jiān)持。②可以避免局部反復(fù)穿刺、注射,長(zhǎng)期傷口換藥、灌注等。穿刺抽膿不僅不能吸盡膿液和干酪壞死組織,反復(fù)穿刺也極易造成混合感染或形成慢性竇道。如果切開引流和局部換藥,由于病灶由多枚腫大淋巴結(jié)相互融合形成炎性團(tuán)塊,團(tuán)塊內(nèi)部液化壞死形成膿腫,切開排膿后的換藥就是沖洗炎性團(tuán)塊中留有的死腔,必須等到炎性組織完全壞死液化才能被徹底清除,肉芽組織充填死腔,繼而傷口愈合,傷口愈合慢,病程遷延,有形成慢性竇道的可能;③手術(shù)可一次徹底清除病灶,方法簡(jiǎn)單,病程短,可徹底治愈無復(fù)發(fā),可減少長(zhǎng)期換藥給患兒帶來的精神痛苦和生活不便,也可減少家長(zhǎng)的過分擔(dān)憂和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng):①采用電刀分離可減少出血;一旦發(fā)生膿液外溢,用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口即可。②對(duì)于體積大、張力高的膿腫,術(shù)中可將膿液抽出,減小張力,同時(shí)避免污染創(chuàng)面,便于切除。③手術(shù)關(guān)鍵在于完整徹底切除病變組織,對(duì)于包塊周圍病變區(qū)域內(nèi)散在的腫大孤立淋巴結(jié)也應(yīng)盡量清除,對(duì)已形成慢性竇道者,務(wù)必切至正常組織,對(duì)于與皮膚粘連、皮膚紅腫者切至正常皮膚處。④切除范圍大、創(chuàng)面深者,需放置引流,局部加壓包扎,避免形成死腔。

嬰幼兒卡介苗性淋巴結(jié)結(jié)核,只要診斷明確,符合手術(shù)指征者可直接手術(shù),是治療本病的有效方法,且術(shù)前術(shù)后不需服用抗結(jié)核藥物治療。

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