李永志 魏 翀 雷 鴻 陜西省商洛市中醫(yī)院骨傷科（商洛726000）

暴力往往導致關節(jié)面壓縮或爆裂，脛骨下端粉碎。骨傷消腫化瘀方由于脛骨下端皮膚與骨骼之間缺乏軟組織保護，血液供應較差，復位固定相對困難，并發(fā)癥較多，所以該類骨折在臨床治療難度較大。自2007年6月～2010年6月，本院采用早期跟骨牽引術配合中藥活血化瘀消腫，7～14d時采用切開解剖鋼板復位內(nèi)固定或空心釘閉合治療骨折47例，取得了滿意效果，報道如下。

臨床資料 本組47例，男29例，女18例；年齡18～59歲，平均39.6歲。致傷原因：高能量損傷24例26肢，其中車禍傷13例，高處墜落傷11例12肢；勞動運動傷23例。Ruedi－Allgower分型：本組Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。其中開放性骨折2例。

治療方法 遵循祖國醫(yī)學的“整體觀念、筋骨并重”的原則，重視局部軟組織損傷情況與全身情況。因重創(chuàng)傷常因其高能量損傷往往伴有顱腦、胸腔及腹部損傷，在治療時先穩(wěn)定全身情況，然后依據(jù)局部情況確定治療方法。無移位腫脹不明顯骨折，可行“U”石膏固定或超踝夾板固定外敷金黃散，6周后拆除石膏及夾板進行功能鍛煉。腫脹嚴重及開放骨折在處理其它情況后行跟骨牽引術，在牽引過程中可根據(jù)骨折移位情況進行手法糾正，使往往較為復雜的Ⅲ型骨折變?yōu)棰裥廷蛐凸钦垡岳诙谑中g。對于所有骨折患者早期及術后服用中藥活血化瘀、利水消腫采用本院協(xié)定方骨傷消腫化瘀方：桃仁、紅花、赤芍、牛膝、川芎、生地、車前子各15ɡ，制大黃、蒼術、防風、姜黃各10ɡ，外敷金黃膏待腫脹消退或其他癥狀好轉后再進行手術。

手術方法如開放性骨折則急診清創(chuàng)、用克氏針及外固定架臨時固定后，如有必要二期可行閉合復位空心釘內(nèi)固定或有限切開內(nèi)固定。閉合型骨折擇期手術的患者采用一期跟骨骨牽引制動，7～14d后待腫脹消退或其他癥狀好轉后再進行手術。腓骨骨折依據(jù)軟組織損傷狀況及影響外踝結構及功能關系的程度選擇是否手術以及固定的方式。取仰臥位，若腓骨骨折需要固定，可取小腿外側切口，采用1／3管型鋼板固定，恢復下肢長度。脛骨骨折的治療在腓骨復位固定后，以距骨作為參照，用克氏針撬撥使碎裂的脛骨下端骨塊準確復位，并用克氏針臨時固定，復位時重點復位內(nèi)踝、前外側骨塊或后唇骨塊，以重建踝穴。由于骨折部骨質(zhì)缺失較大，則需要取髂骨或人工骨植骨，復位滿意后改用三葉草型和解剖鋼板及螺釘固定或鎖定鋼板固定。假如四周軟組織條件不好或軟組織明顯缺損，無法一期覆蓋創(chuàng)面時，復位后用克氏針臨時固定選用跟骨牽引術或外固定架輔助支持［1］，外固定架螺釘分別穿過脛骨近骨折端和跟骨固定，以保持骨塊復位后的穩(wěn)定性，同時外敷生肌玉紅膏，以活血化瘀生肌續(xù)筋，如缺損面積較大必要時可行腓腸肌皮瓣治療。

治療結果 本組47例，經(jīng)5個月～3年，平均2.2年的隨訪?？紤]Pilon骨折的特點，參照Teeny－Wiss評分系統(tǒng)：本組病例總評分42～98分（平均92分），其中優(yōu)良32例，骨折類型Ⅰ型骨折病人有2例評分中差，Ⅱ型骨折病人有2例評分中差，Ⅲ型骨折病人有4例評分中差，經(jīng)Ridit分析R＝0.4646，P＞0.05，說明治療三種類型骨折無明顯差異。

討 論 Pilon骨折為爆裂性的累及脛骨遠端關節(jié)面的骨折，本組治療應用一期跟骨牽引術輔以有限內(nèi)固定35例，其中，輔以跟骨牽引28例，輔以外固定支架7例，牽引后期輔以“U”石膏托固定4例。有限內(nèi)固定輔以外固定架是嚴重開放骨折、軟組織損傷重度污染時所采取的姑息治療，因其不利于踝關節(jié)功能恢復不應常規(guī)應用。

由于Pilon骨折內(nèi)固定早期手術由于腫脹嚴重及軟組織損傷較重如大面積顯露，手術創(chuàng)傷大，暴露時間長，而且內(nèi)固定本身還需占據(jù)有限的軟組織空間，故易造成皮膚壞死、傷口閉合困難、內(nèi)固定外露、骨質(zhì)外露、骨不愈合、延遲愈合和感染。外固定架固定治療由于外固定架本身對骨折移位的復位（特別是粉碎骨折的復位）作用有限，單純使用時骨折難以達到解剖復位，所以其治療關節(jié)內(nèi)骨折時，創(chuàng)傷性關節(jié)炎及局部骨質(zhì)疏松的發(fā)生率增加，在遠期治療效果相對關節(jié)僵硬功能喪失。早期跟骨牽引術輔以手法矯正配合早期功能鍛煉促進局部腫脹好轉，同時外敷消腫散瘀生肌中藥，是祖國中醫(yī)骨傷“動靜結合，筋骨并重”偉大理論的體現(xiàn)，同時矯正脛腓骨長度短縮，關節(jié)面骨折的自行復位，能減少血腫引起的機化，有利于骨折端的骨痂生長，縮短骨折愈合時間，同時在治療過程中及時有效調(diào)整力線輔以手法正骨將復雜骨折治療為簡單骨折，二期手術時減少暴露時間降低手術創(chuàng)傷難度，該組治療病例中無一例皮膚壞死鋼板外露并發(fā)癥。本組有限內(nèi)固定結合跟骨牽引術治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折療效經(jīng)統(tǒng)計學分析無明顯差異［2］，說明困擾Pilon骨折療效的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折特別是合并嚴重軟組織損傷及骨的開放性損傷的這一類Pilon骨折，采用有限手術輔跟骨牽引術治療是相對優(yōu)越的治療方式。

該組優(yōu)點為降低術區(qū)皮膚及組織創(chuàng)傷，降低感染、皮膚壞死骨質(zhì)外露等優(yōu)點，但必須注意跟骨牽引針孔護理、觀察患肢腫脹情況及時調(diào)節(jié)重量尤為重要，術后及時指導鍛煉以防費用性骨質(zhì)疏松，同時指導患者早期患肢功能主動鍛煉需醫(yī)患合作，持之以恒。

［1］ 盧世壁 .王繼芳譯.坎貝爾骨科手術學［M］.北京：山東人民出版，2005：2633.

［2］ 榮國威.崔桂華譯.骨折內(nèi)固定［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：409.