北京市房山區(qū)大安山鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （102419）趙榮良

急性化膿壞疽性闌尾炎是最常見的急腹癥之一[1]，闌尾切除術是最安全有效的治療方法。我院自1997年7月～2011年11月共收治32例急性化膿壞疽性闌尾炎，均經(jīng)手術治療痊愈。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者中，男性20例，女性12例，最大年齡71歲，最小年齡12歲，年齡＞60歲者16例。術中證實均為急性化膿壞疽性闌尾炎，糞石嵌頓10例，10例伴有并發(fā)癥，其中高血壓6例，冠心病5例，慢性支氣管炎1例，膽囊結石3例，5例患者伴有2種并發(fā)癥。

1.2 臨床特點 本組32例均有腹痛，典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛20例，右下腹壓痛3例，右下腹壓痛反跳痛12例，滿腹壓痛反跳痛6例。體溫均＞38.5℃，惡心、嘔吐22例，

尿頻12例，腹瀉2例，里急后重感10例。

白細胞計數(shù)（17.3±3.2）×109/L，其中白細胞計數(shù)＞10.0×109/L 20例，中性粒細胞百分比率（9.1±1.1）%，其中中性粒百分比率＞70% 23例。尿常規(guī)正常。14例行B超檢查均提示闌尾炎，其中化膿壞疽性闌尾炎6例。就診時間最早在發(fā)病后9小時，最遲在發(fā)病后3天，平均2.1天。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉過程 確診后，做好術前準備，積極治療伴發(fā)病，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡。術前30分鐘肌內(nèi)注射魯米那0.1g，東莨菪堿2mg，入手術室后建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測BP、HR、ECC、SpO2。取左側(cè)臥位，于T12、I1間隙行硬膜外麻醉24例；于I2、I3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉8例。

1.3.2 手術過程 本組中19例行常規(guī)的麥氏切口，13例則經(jīng)腹直肌切口手術，全部患者均行一期的闌尾切除術。術中切口適當增大，以防過度牽拉組織。切開腹膜時，先切一小孔，有稀薄膿汁溢出，用吸引器吸凈后再擴大切口，切口中用甲硝唑液浸泡并予以盡量吸凈后與腹膜、皮膚縫合。闌尾切除后，用甲硝唑液浸泡過的紗布拭凈腹腔內(nèi)的膿汁或膿苔。腹腔有多量稀薄膿汁者置煙卷引流。縫合腹膜后，更換手套及器械，再給予甲硝唑液沖洗切口，切口用2%碘伏浸泡，為切口順利愈合創(chuàng)造條件[2]。術后積極鼓勵患者盡早下床，以促進早期腸蠕動的恢復，防止并發(fā)癥。

2 結果

32例均采用手術治療，放置煙卷引流者術后引流物均較少，在肛門排氣后給予拔除。全部患者均治愈。術后注意觀察腹腔引流情況及腹部體征，常規(guī)應用廣譜抗生素及抗厭氧菌類藥物，如甲硝唑。32例患者均未見腹腔膿腫發(fā)生。31例患者切口Ⅰ期愈合，1例患者切口感染，經(jīng)局部換藥后痊愈。3例患者發(fā)生了麻痹性腸梗阻，經(jīng)過胃腸減壓，應用抗生素，維持水電解質(zhì)平衡等保守治療后痊愈。

3 討論

因闌尾獨特的解剖結構，急性化膿壞疽性闌尾炎非常多見。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層社區(qū)醫(yī)療機構接診的急性闌尾炎患者，往往因為健康意識淡薄，經(jīng)濟困難，得不到及早確診與治療，導致患者病情加重。尤其是老年人，闌尾動脈常有硬化，其供血減低，炎癥時血管腔很快閉塞，闌尾容易壞死，再加之多有其他并發(fā)癥，因此，要詳細詢問患者的病史，仔細體檢，借助B超及血、尿常規(guī)等輔助檢查，盡早明確診斷。一旦確診，應及時進行手術。急性化膿壞疽性闌尾炎患者，壞疽周圍腸管炎癥水腫重，組織脆弱，術者要吸盡腹腔膿性滲液，直視下操作，鈍性分離粘連的腸管，避免粗暴分離損傷腸管而致腸瘺。術中徹底切除闌尾后，根據(jù)闌尾壞疽程度和部位及盲腸炎癥水腫程度不同，采取不同的方法處理闌尾尾端。同時，切除炎癥較重的網(wǎng)膜組織，清除壞死物，如膿性滲液多者，則用生理鹽水加甲硝唑液等厭氧菌藥物反復沖洗腹腔、吸盡，并根據(jù)情況放置煙卷引流。合理的進行腹腔沖洗和引流可以減少術后腹脹的發(fā)生和對毒素的吸收，有利于腸蠕動的恢復。如果術中闌尾壞疽僅有少量膿性滲液，則用濕紗布將其拭凈，不必沖洗腹腔，也可以不引流。本組32例，21例行腹腔沖洗，23例行腹腔引流，配合廣譜抗生素及厭氧菌類抗生素治療，并未發(fā)現(xiàn)炎癥在腹腔內(nèi)擴散。

總之，對治療急性化膿壞疽性闌尾炎，在術中注意無菌操作，減少污染、術中創(chuàng)傷失血，正確應用腹腔沖洗和引流，術前、術中、術后合理應用抗生素，可有效治愈急性化膿性壞疽性闌尾炎。