王 梅

過(guò)敏性紫癜(henoch－schonlein purpura，HSP)又稱亨諾－許蘭綜合征，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的系統(tǒng)性血管炎之一。該病除累及皮膚外，最常累及關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟等重要器官。HSP發(fā)展多數(shù)呈良性自限過(guò)程［1－3］，腎臟受累及其嚴(yán)重程度是決定本病遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)［4］，但急性血管炎癥期出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道出血或血管神經(jīng)性水腫等癥狀治療上較為困難，若治療不及時(shí)可危及生命［5］。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，臨床上開(kāi)始使用血流灌流治療過(guò)敏性紫癜的急性期血管炎癥反應(yīng)，但治療指征和治療效果報(bào)道不一?，F(xiàn)將2009年1月～2010年10月在我院住院行血液灌流治療的72例過(guò)敏性紫癜患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院腎臟免疫科住院行血液灌流治療的72例HSP患兒，男54例，女18例。男女比例為3:1。年齡2歲6個(gè)月～16歲3個(gè)月，平均8歲6個(gè)月。住院日3～25 d，平均住院11.7 d。行血液灌流時(shí)為病程的第3～37 d，平均14.1 d。本組患兒中臨床表現(xiàn)重癥者皮疹、消化道癥狀、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)腫痛各1例，皮疹和血管神經(jīng)性水腫并存2例，皮疹和關(guān)節(jié)腫痛并存2例，血管神經(jīng)性水腫和關(guān)節(jié)腫痛并存4例，血管神經(jīng)性水腫和消化道癥狀并存11例，皮疹和消化道癥狀并存7例，消化道癥狀和關(guān)節(jié)腫痛并存8例。全部病例均符合諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》中HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。按照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:尿常規(guī)檢查蛋白定性陽(yáng)性和(或)尿沉渣紅細(xì)胞大于5個(gè)/HP，尿常規(guī)正常者愛(ài)迪氏計(jì)數(shù)紅細(xì)胞大于50萬(wàn)和(或)24 h尿蛋白定量大于0.15 g可診斷為紫癜性腎炎。

1.2 方法 選用AK95血透機(jī)或貝朗機(jī)、HA280一次性血液灌流器、兒童血液管路，首先嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)將500 U肝素注入灌流器中靜置30 min，然后按照要求將灌流器動(dòng)靜脈端與無(wú)菌管路連接，并垂直固定。備3000 ml生理鹽水，前2500 ml生理鹽水每500 ml加入肝素1000～1500 U，最后500 ml

生理鹽水加入10 000 U肝素，當(dāng)其灌流至100～200 ml時(shí)給予封閉循環(huán)不少于15～20 min，以使吸附柱充分肝素化。連接患者，根據(jù)個(gè)體的差異及各項(xiàng)生化指標(biāo)，調(diào)節(jié)肝素劑量［8］，一般灌流時(shí)間為1.5～2 h，最多不超過(guò)2.5 h。

2 結(jié)果

2.1 皮疹的治療療效 12例皮疹重、反復(fù)發(fā)作患兒血液灌流后全部皮疹均減輕，其中11例血液灌流后即無(wú)新發(fā)，余1例有皮疹復(fù)發(fā)。

2.2 消化道癥狀的治療療效 27例消化道癥狀明顯者，血液灌流后消化道癥狀均較前緩解，平均2.30 d之內(nèi)消化道癥狀消失，其中25例在24 h內(nèi)基本消失，有2例患兒經(jīng)第一次治療癥狀緩解后出現(xiàn)病情反復(fù)而行第二次血液灌流，之后病情迅速得到控制。

2.3 血管神經(jīng)性水腫的治療療效 18例患兒血管神經(jīng)性水腫明顯，血液灌流后血管神經(jīng)性水腫均較前緩解，平均4.22 d之內(nèi)血管神經(jīng)性水腫消失，其中3例在24 h內(nèi)基本消失。

2.4 關(guān)節(jié)腫痛的治療療效 15例伴有明顯關(guān)節(jié)腫痛的患兒，血液灌流后關(guān)節(jié)腫痛均較前緩解，平均2.5 d之內(nèi)關(guān)節(jié)腫痛消失，4例在24 h內(nèi)基本消失。

3 護(hù)理

3.1 血液灌流前的護(hù)理

3.1.1 灌流器的準(zhǔn)備 做到嚴(yán)格的無(wú)菌操作，首先將500 U的肝素注入灌流器中，靜置20～30 min，然后嚴(yán)格按照HA280型灌流器的要求充分預(yù)沖管路，使之灌流器達(dá)到充分肝素化。

3.1.2 急救物品的準(zhǔn)備 血透室應(yīng)有專門的急救系統(tǒng)，每天應(yīng)保證急救物品及藥品隨時(shí)處于急救狀態(tài)。

3.1.3 做好家屬及患兒的心理護(hù)理 在做灌流前給家屬一份血液凈化同意書(shū)，使之了解灌流后并簽字同意治療。通常家屬有擔(dān)心的心理，這時(shí)應(yīng)講解灌流對(duì)該病治療的原理，是血液凈化中相對(duì)安全的治療模式，使其配合我們的工作?；純撼１憩F(xiàn)恐懼心理，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，安撫患兒，給予講解灌流是不會(huì)疼痛，使其消除恐懼心理，達(dá)到配合治療的目的。給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化，必要時(shí)給予吸氧處理。

3.1.4 建立通道 因血液灌流時(shí)間短，通常為1.5～2 h，次數(shù)少，一般1～3次，以留置針(18 G，16 G)作為動(dòng)靜脈保管。留置針常規(guī)固定好，減輕患兒再次穿刺的痛苦。

3.1.5 肝素的用量及方法 通常在行灌流治療時(shí)都需要充分的肝素化，這也是治療順利進(jìn)行及療效的基本保證。因此在行血液灌流前給予血凝四項(xiàng)等相關(guān)檢查，根據(jù)檢驗(yàn)值調(diào)節(jié)肝素用量。通常首劑用量在30～60 U/kg，一般不超過(guò)100 U/kg，如有出血趨向，可用魚(yú)精蛋白中和。本組72例患兒中無(wú)1例發(fā)生出血。

3.2 血液灌流中的護(hù)理

3.2.1 并發(fā)癥的預(yù)防與處理 在治療前給予預(yù)防性靜脈緩慢注射地塞米松，能有效地防止不良反應(yīng)的發(fā)生。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及患兒的反應(yīng)。上機(jī)時(shí)給予快速輸注生理鹽水200 ml，防止低血壓的發(fā)生。如在灌流過(guò)程中患兒仍有心慌、血壓進(jìn)行性降低、心率增快，可再次給予擴(kuò)容及調(diào)低流速，直至癥狀緩解為止。

3.2.2 灌流器的觀察 治療效果取決于流速、肝素的用量及灌流器肝素化的飽和程度。一般灌流時(shí)間在1.5～2 h，血流速度為60～100 ml/min，一般不超過(guò)150 ml/min。上機(jī)后前30 min每5～10 min輕搖灌流器，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血情況，使之及時(shí)處理。在灌流結(jié)束前30 min停用肝素。

3.2.3 回血的處理 治療結(jié)束后回血速度要慢，一般在30～50 ml/min，如有心臟疾病者速度應(yīng)更慢?；匮獣r(shí)灌流器倒立使之血液充分流回人體，回血過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的反應(yīng)及生命體征。

3.3 血液灌流后的護(hù)理

3.3.1 動(dòng)靜脈留置針的護(hù)理 如需連續(xù)進(jìn)行血液灌流治療，采取保留留置針的方法，使之減輕患兒再次穿刺的痛苦。治療結(jié)束封閉留置針后，再給予彈力繃帶包扎，松緊適宜，做到班班床頭交班，觀察留置針有無(wú)向外移，特別是動(dòng)脈留置針，應(yīng)嚴(yán)密觀察肢端循序情況，如有脫落應(yīng)立即拔出并給予及時(shí)止血處理。

3.3.2 患兒的觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，直至病情穩(wěn)定后撤去。治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的穿刺處有無(wú)出血及大小便顏色。

3.3.3 皮膚的護(hù)理 觀察皮疹消退情況，及時(shí)做好護(hù)理記錄，保持床單位清潔，勤洗澡，及時(shí)更換患兒的病員服，勤修剪指甲避免抓傷皮膚。

3.4 飲食護(hù)理 急性期患兒應(yīng)注意臥床休息，給予易消化、流質(zhì)或軟食，如有腹痛或大便有出血或隱血時(shí)，應(yīng)禁食或限制食入。避免進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹、牛奶、蛋及辛辣食物［9］。

4 討論

過(guò)敏性紫癜是免疫功能紊亂為主要發(fā)病機(jī)制的一種全身血管炎性疾病，已被廣大臨床醫(yī)師所公認(rèn)［10］。HSP主要是以T、B淋巴系統(tǒng)免疫功能紊亂致多種細(xì)胞因子及循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)致病［11］。血液灌流屬于血液凈化技術(shù)，其原理是借助體外循環(huán)，將患兒血液引入到裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，從而達(dá)到血液凈化和治療目的，主要用于急性藥物及毒物的中毒、膿毒血癥、肺間質(zhì)疾病及急性肺損傷、尿毒癥等［12］。同時(shí)吸附劑對(duì)循環(huán)免疫復(fù)合物也具有清除作用［13］。

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