劉雙菊

上尿路結(jié)石占泌尿系結(jié)石中的70%［1］，常規(guī)的治療方法是開(kāi)放手術(shù)取石和體外沖擊波碎石。近10多年來(lái)國(guó)內(nèi)開(kāi)展的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(petcutane－ousnephe－rolithotomy，PCNL)，由于其創(chuàng)傷小，療效可靠，倍受泌尿外科專(zhuān)業(yè)學(xué)者的青睞［2］。我院于2004年5月～2010年5月應(yīng)用PCNL治療上尿路結(jié)石256例，現(xiàn)就其臨床護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組256例中，男140例，女116例。年齡17～62歲，平均38.4歲。右腎結(jié)石97例，左腎結(jié)石82例，右輸尿管上段結(jié)石27例，左輸尿管上段結(jié)石24例，腎、輸尿管上段多發(fā)性結(jié)石26例。結(jié)石直徑1.6～3.9 cm，平均(2.2±0.6)cm。

1.2 手術(shù)要點(diǎn) 硬膜外或全麻下，健側(cè)臥位，于腋后線12肋緣下交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下，穿刺達(dá)腎盞，見(jiàn)尿液后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道達(dá)16 F或18 F［3］。在電視監(jiān)視下插入腎鏡，觀察腎盂內(nèi)結(jié)石，而后應(yīng)用氣壓彈道或超聲碎石。取石結(jié)束后輸尿管置7F雙J管，腎盂留置14 F造瘺管。如無(wú)發(fā)熱，尿液清晰，術(shù)后5～7 d拔去腎盂造瘺管，術(shù)后4～6周在膀胱鏡下取出雙J管。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 PCNL是一項(xiàng)新技術(shù)，患者及家屬對(duì)其了解甚少，因此，對(duì)手術(shù)的安全性、手術(shù)效果及預(yù)后，容易產(chǎn)生心理障礙。針對(duì)患者及家屬的心理特點(diǎn)，介紹PCNL的手術(shù)方法，醫(yī)師的技術(shù)水平、責(zé)任心等，使患者對(duì)醫(yī)師有信任感、安全感，消除恐懼心理。還可以請(qǐng)已經(jīng)治愈的患者現(xiàn)身說(shuō)法，與其交流，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒。尤其是心理障礙比較嚴(yán)重者，這種做法比較有效，可使患者以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)后護(hù)理

2.2.1 重癥監(jiān)護(hù) 術(shù)后24～48 h進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，專(zhuān)人護(hù)理。定時(shí)測(cè)量并記錄脈搏、呼吸、血壓，觀察病情變化。此期間是術(shù)后病情變化、出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵時(shí)刻，如出血，肺部及泌尿系感染，尤其老年患者更易發(fā)生。本組1例，術(shù)后4 h出現(xiàn)局部出血，1例32 h出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.1℃，尿細(xì)菌培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，確診為泌尿系感染。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妥善處理，積極、正確治療，患者康復(fù)出院。因此，在有條件的情況下，48 h內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)，專(zhuān)人護(hù)理十分必要。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后72 h內(nèi)幫助、鼓勵(lì)患者定時(shí)翻身、深呼吸、咳嗽、肢體活動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)及臟器功能恢復(fù)。尤其是老年患者由于疼痛，活動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床，極易發(fā)生肺部感染和壓瘡，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。本組病例由于加強(qiáng)了術(shù)后綜合性護(hù)理，未發(fā)生1例上述并發(fā)生癥。

2.2.3 引流管的護(hù)理 PCNL術(shù)后，常規(guī)留置腎造瘺管，其目的是引流尿液，觀察有無(wú)出血。在護(hù)理上，首先要無(wú)菌操作，造瘺口每日用碘伏消毒1次，無(wú)菌紗布包扎;第二，保護(hù)引流管不要脫出，尤其患者翻身或夜間，更要加強(qiáng)保護(hù);第三，引流管不要打折，保證24 h尿液引流通暢，這對(duì)預(yù)防尿外滲非常重要;第四，觀察尿液色澤，如為血性尿液，而且逐漸加重，表明局部有出血，視出血情況，采取適當(dāng)、積極的措施。

2.2.4 觀察結(jié)石的排出 PCNL術(shù)中結(jié)石取凈率可達(dá)90%～100%，有部分患者會(huì)有殘留細(xì)小結(jié)石，術(shù)后由尿中或引流管排出。因而每次排尿及引流尿液，要認(rèn)真細(xì)致檢查有無(wú)結(jié)石，即使細(xì)小結(jié)石也要保留，以備作標(biāo)本進(jìn)行化學(xué)分析。

3 出院指導(dǎo)

上尿路結(jié)石術(shù)后，常有結(jié)石復(fù)發(fā)，為此患者出院時(shí)應(yīng)予以預(yù)防指導(dǎo):(1)多飲水，每天飲水1500～2000 ml，最好在睡眠前飲水300～500 ml，以增加尿量。(2)適當(dāng)增加體育運(yùn)動(dòng)，有利于結(jié)石排出。(3)術(shù)后每3個(gè)月做1次B超和尿液常規(guī)化驗(yàn)，了解有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。(4)多次復(fù)發(fā)者要測(cè)定血鈣、磷，了解有無(wú)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。(5)測(cè)定尿pH，如為酸性尿，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，使尿液變?yōu)閴A性，有利于減少結(jié)石的形成。

4 小結(jié)

PCNL由Fernstrom等于1976年首例完成手術(shù)［4］。1998年國(guó)內(nèi)李遜等［5］對(duì)PCNL技術(shù)中的通道大小、數(shù)量、穿刺徑路及取石方法等進(jìn)行了較大的改進(jìn)和創(chuàng)新，因而使技術(shù)操作更加簡(jiǎn)便實(shí)用，擴(kuò)大了適應(yīng)證范圍，這一技術(shù)快速的開(kāi)展，給臨床護(hù)理提出了新課題。本文總結(jié)了我院PCNL 256例的護(hù)理方法，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量大有益處。

［1］ 吳階平主編.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:615－618.

［2］ 李文華.經(jīng)皮腎穿刺與手輔助經(jīng)皮腎小通道取石術(shù)232例療效觀察［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(6):860.

［3］ 李金乾，張雪培，郭 旭，等.一期多通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石26例［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(9):1330.

［4］ Lahme S，Bichler KH，Strohmaic WL，et al.Minimally invasive PCNL.In patients with renal pelvic and calycecd stones［J］.E.ur Urol，2001，40:619 －620.

［5］ 李 遜，曹?chē)?guó)華，袁 堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，36:124－126.