賴敏靈 劉明月 劉水蓮

隨著社會人口老齡化的到來，股骨頸骨折合并糖尿病患者在臨床上逐漸增多，而手術是治療股骨頸骨折的主要手段之一。股骨頸骨折是老年人一種常見的損傷，糖尿病也是老年人一種常見的代謝紊亂性疾病。由于糖尿病患者的各種代謝機能逐漸減退，一旦合并股骨頸骨折，不僅影響骨折的愈合，骨折創(chuàng)傷還會加重糖尿病并引發(fā)各種并發(fā)癥，從而影響手術的成功率。我科于2007年6月～2010年2月通過對30例股骨頸骨折合并糖尿病患者的圍手術期觀察及護理的同時，加強了對血糖的監(jiān)控及糖尿病并發(fā)癥的防治等，患者均順利度過圍手術期，療效滿意?，F(xiàn)將護理經驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，男18例，女12例。年齡72～98歲。其中走路滑倒12例，墜床摔傷7例，車禍11例。有糖尿病病史25例，入院后確診糖尿病5例。糖尿病病史最長10年，低于1年的9例。空腹血糖8.6～15.7 mmol/L。

1.2 治療方法 對30例患者進行血糖控制及護理，術前口服降糖藥物或注射胰島素，血糖均控制于8 mmol/L以下給予實施手術治療。術后給予抗炎、控制血糖，減輕局部組織水腫，飲食指導并早期功能鍛煉等治療措施。

1.3 結果 本組患者通過醫(yī)護人員的精心治療及護理，患者安全度過危險期，均未發(fā)生壓瘡，亦無切口、泌尿系統(tǒng)及肺部感染，住院時間最長68 d，最短25 d。均順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 糖尿病及其并發(fā)癥嚴重威脅著人們的健康，加上遭遇骨折創(chuàng)傷引起的軀體疼痛、活動障礙及自理能力下降等，導致自控力差、情緒消沉的患者產生恐懼、焦慮及悲觀失望心理。為消除患者思想顧慮，應樹立“以患者為中心”的整體護理觀。對患者的生理、心理及社會等方面的需求均需全面認識，掌握其共性的同時，也注意每例患者不同的需求特點，給予個體化護理。由于老年人新陳代謝緩慢，各種器官生理功能減退，體力下降，精力不足，意外的創(chuàng)傷使老年人不僅承受著肉體上的痛苦，而且考慮是否因此致殘以及給親人增加麻煩和經濟負擔而憂慮，少數患者還會為生命能否延續(xù)而感到恐懼，對此，護理人員要加強病房巡視，密切觀察患者的情緒變化，關心、體貼及鼓勵患者，與他們親切交流，并邀請手術成功患者交流體會，幫助他們樹立信心［1］。同時交代家屬耐心陪伴，使患者情緒穩(wěn)定，以良好的心態(tài)接受手術。

2.1.2 飲食調理 糖尿病患者骨折后飲食的護理對保證手術順利進行及術后恢復非常重要。合理的飲食調節(jié)是糖尿病治療的基礎，骨折患者需要高蛋白質、多維生素、高纖維素飲食，以促進骨折愈合，但糖尿病患者血糖值的高低直接影響切口愈合。因此，我們應根據患者身高、體重、營養(yǎng)狀況制定合理的飲食計劃。努力改善營養(yǎng)情況，同時適當控制血糖，以增加糖原儲備，避免營養(yǎng)不良造成術后切口難以愈合，也可經過靜脈途徑補充營養(yǎng)，做到既嚴格控制患者飲食，又要保證患者有足夠的營養(yǎng)。對新確診糖尿病的患者應幫助其詳細制訂飲食方案并講解糖尿病防治知識。教育患者要根據血糖水平調整飲食，堅持少量多餐，定時、定量、定餐，必要時加餐，防止低血糖反應的發(fā)生。另外，在用藥控制血糖水平異常時，提倡進食粗纖維較多的食物，如糙米、面、蔬菜等;當血糖水平控制正常時，可適當進食蛋白質食物，以促進骨折愈合［2］。

2.1.3 控制血糖 因血糖變化受飲食影響較大，所以監(jiān)測血糖時間應選擇空腹及餐后2 h，監(jiān)測時間應固定，以便掌握血糖變化規(guī)律。控制血糖是治療高齡股骨頸骨折合并糖尿病患者成功的必要條件，護士要熟練掌握血糖儀的操作方法和注意事項，及時將監(jiān)測結果報告醫(yī)師，根據血糖值適當調整藥物。由于老年患者血糖調節(jié)能力差，每日4次或7次測血糖，并根據血糖水平調節(jié)胰島素用量，護士應教會患者及其家屬學會識別低血糖反應及發(fā)生低血糖時應采取的措施并告知患者使用胰島素30 min后必須進食，注意藥物不良反應。術晨和術后禁食時段，不能使用胰島素制劑。

2.1.4 術前準備 對于達到手術指征的患者，應盡快做好各項術前準備工作，以盡早安排手術。術前訓練患者床上大小便，指導患者行擴胸運動、深呼吸及有效咳嗽等功能鍛煉，使用拉手練習起坐等。勸其戒煙，防止肺部感染。術前1 d抗菌藥物皮試，術區(qū)備皮、溫水擦浴、修剪指(趾)甲、刮胡子、床上洗頭等衛(wèi)生處置，并告知患者術前12 h禁食、4 h禁水。術晨遵醫(yī)囑使用抗菌藥物、留置導尿術，同時房間、床單、被套均要清潔處理。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察及監(jiān)測血糖 術后即給予持續(xù)氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度變化情況，尤其是體溫。若術后體溫持續(xù)升高，應考慮切口是否感染，查找原因。詳細記錄24 h出入量，防止糖尿病酮癥酸中毒并低血糖發(fā)生，維持機體水、電解質平衡。切口引流管持續(xù)負壓吸引，密切觀察引流液的量、顏色、性質，如有異常及時通知醫(yī)師。術后24～72 h后，如切口引流液＜50 ml/d即予拔管。在引流過程中要保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊和堵塞，以防切口積血和血腫形成。遵醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測血糖變化情況，通過飲食控制和藥物治療使血糖維持在正常范圍內。

2.2.2 體位 (1)仰臥位，患肢外展30°中立位。保持正確的體位要做到三防。一防:防過度屈曲和伸直，術后在膝關節(jié)下墊一軟墊;二防:防內旋，術后穿防旋鞋或下肢皮牽引，保持外展30°中立位;三防:防內收，兩下肢間放軟枕，肢體外展位防健側肢體靠近患肢而過度內收，防止脫位。(2)搬動患者或使用便盆時，要注意將患者整個骨盆及患肢托起，術前早期盡量避免翻身，必要時要整個身體轉動，不要只動上身，切忌屈髖動作，翻身宜向健側翻身5°～10°，保持患肢處于外展中立位，將一薄枕放于腿下，并支持背部，忌患側臥位，防止脫位［3］。

2.2.3 并發(fā)癥護理

2.2.3.1 呼吸道、泌尿系感染 保持室內空氣新鮮，每日定時通風，囑患者深呼吸及有效咳嗽，輕拍背部以助排痰，痰液黏稠者可做霧化吸入，每日2次。囑患者多飲水，增加尿量，達到沖洗膀胱的作用，保持會陰部清潔，每日清洗1～2次，以預防泌尿系感染。

2.2.3.2 壓瘡 特別是老年患者尤應注意，在患肢制動前提下，將髖部整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，每2～4 h 1次，大小便后，要擦干局部，防止局部潮濕刺激，保持床面平整、干燥、無渣屑。

2.2.3.3 脂肪栓塞綜合征 術后應嚴密觀察患者有無呼吸困難、呼吸急促、意識障礙、皮下有無出血點等，如出現(xiàn)上述癥狀時，應高度懷疑脂肪栓塞的發(fā)生，需立即報告醫(yī)師及時搶救治療。

2.2.3.4 深靜脈血栓形成(DVT)嚴密觀察患者雙下肢有無色澤、溫度、感覺的改變，有無淺靜脈怒張和肌肉深壓痛，必要時測量雙下肢相應平面的周徑并記錄，若同一部位周徑相差大于0.5 cm時，應及時通知醫(yī)師。要采取積極的預防措施，指導患者術前平衡膳食，選擇清爽低脂食品，多食復合纖維素較多的新鮮蔬菜和水果，每日飲水1500 ml，保持大便通暢，并且加強下肢肌肉收縮及關節(jié)主被動活動。凡屬DVT高危人群，應預防性使用抗凝藥物。

2.2.3.5 關節(jié)感染 (1)保持切口敷料干燥、清潔。如果切口滲血較多，要及時更換敷料。(2)按時測量體溫。術后3～5 d低熱為吸收熱，若體溫降至正常后再度升高或者傷肢疼痛緩解一段時間后又出現(xiàn)劇痛，應高度懷疑存在感染的情況，給予積極抗感染治療。

2.3 功能鍛煉 (1)術后第1 d即可指導患者進行股四頭肌的等長收縮及足踝關節(jié)背伸跖屈活動。(2)術后2～3 d在原有活動范圍基礎上開始行髖、膝關節(jié)的小范圍屈曲練習或使用CPM。(3)術后1周后除進一步提高肌力外，主要還要恢復關節(jié)的活動度。臥位可作＜60°的髖關節(jié)屈曲及＜45°髖關節(jié)外展活動，3次/d，每次10個動作。站立位髖關節(jié)外展練習。(4)下床前先將床頭抬高45°～60°，練習坐位4～6次/d，20～30 min/次。同時繼續(xù)加強患肢肌力訓練和其他輔助運動。(5)下床練習，先協(xié)助患者床邊站立練習，2次/d，15～30 min/次，待適應后再練習行走。在行走中不要把全身的重量都放在已置換過的患側，要使用拐杖支撐重量。(6)行上下樓練習。采取“好上不好下”原則，即上樓時健側先上，下樓時術側先下。(7)雙拐行走練習。行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動拐杖向前，注意兩腿分開，與肩同寬。

3 出院指導

(1)患者在出院后還需堅持服藥控制血糖至少1年，否則容易合并細菌感染，進含鈣豐富的糖尿病飲食。(2)堅持做股四頭肌等長收縮和等張收縮鍛煉，以及髖關節(jié)、踝關節(jié)屈伸運動。(3)6周內禁止側臥和90°坐位。術后2個月開始負重，可取各種姿勢的臥位。(4)避免髖關節(jié)過度屈曲，如翹二郎腿和坐位穿鞋，坐矮凳子。(5)上身不要向前彎腰超過90°，臥位及翻身時患腿應保持在外展位，坐位時不要向側方彎腰。(6)出院后1個月、2個月、3個月、6個年、1年各隨訪1次，如有不適隨時復診。

4 小結

本組患者圍手術期經過精心治療和護理，患者住院期間無并發(fā)癥的發(fā)生，骨折愈合比較快，血糖控制于穩(wěn)定的水平，均能好轉出院。因此，患者在圍手術期間應注意加強飲食護理、心理護理、合理控制血糖、嚴格執(zhí)行無菌操作、積極配合早期功能鍛煉是促進患者早日康復的重要措施，從而大大減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高了老年人的生活質量。

［1］ 張素珍，孫錄青，趙 萍.糖尿病患者不良心態(tài)分析及心理護理探討［J］.實用護理雜志，2000，16(8):46 －47.

［2］ 孫雪梅，李慧英.骨折合并糖尿病患者的護理及健康教育［J］.中華實用中醫(yī)雜志，2007，20(5):458－459.

［3］ 陳王霞.全髖關節(jié)置換術前綜合性干預對術后康復的影響［J］.中國實用護理雜志，2008，24(8):8－9.