陳婷婷

側(cè)腦室穿刺引流是神經(jīng)外科的重要手術(shù)方式，它能夠檢測、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，緩解或治療腦出血破入腦室、腦積水等導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高、腦疝形成等病理過程［1］。當(dāng)然，置管期有許多并發(fā)癥，為了降低置管期的并發(fā)癥發(fā)生率，加強(qiáng)置管期的護(hù)理顯得尤為重要?；仡櫺苑治鑫以?999年1月～2010年12月間行雙側(cè)腦室外引流的52例患者的護(hù)理治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 52例患者中，男33例，女29例。年齡40～49歲16例，60～69歲32例，70歲以上4例。高血壓并腦出血破入腦室29例，原發(fā)性腦出血10例，外傷并顱內(nèi)血腫形成7例，動脈瘤破裂致腦室積血6例。CT提示:殼核出血28例，丘腦出血11例，腦葉出血13例。均破入腦室，側(cè)腦室腔擴(kuò)大，呈高密度鑄型。出血至手術(shù)時間3～6 h 45例，12～24 h 6例，24 h后1例。

1.2 治療經(jīng)過 診斷明確后進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在局麻下行雙側(cè)額角鉆孔，“十”字切開硬腦膜，沿外耳孔方向插入多空腦室引流管并固定。每日以尿激酶或肝素溶于生理鹽水注入腦室，夾閉2～3 h后開放，每日1～2次。術(shù)后常規(guī)給予鈣離子拮抗劑如尼莫地平解除腦血管痙攣，緩解頭痛。術(shù)后根據(jù)患者癥狀，引流液的量、顏色及CT復(fù)查結(jié)果決定何時拔除腦室外引流管。

治療的關(guān)鍵在于清除腦室內(nèi)積血，疏通腦脊液循環(huán)，減輕顱高壓和占位效應(yīng)，促進(jìn)血腫排除，減輕對腦組織的壓迫。

2 護(hù)理及觀察內(nèi)容

2.1 觀察生命體征 顱內(nèi)出血后，極易發(fā)生腦疝，一方面積血導(dǎo)致急性梗阻性腦積水的發(fā)生，另一方面腦內(nèi)血腫的急性占位，同時消化道出血、肺水腫及中樞性高熱等并發(fā)癥導(dǎo)致再出血［2］。彭遠(yuǎn)強(qiáng)等［3］觀察到盡早手術(shù)能清除腦室積血及腦內(nèi)血腫，疏通腦脊液循環(huán)，解除急性梗阻性腦積水，從而有效預(yù)防和減少顱內(nèi)高壓和占位效應(yīng)。所以，置管引流期間，密切觀察患者的體溫、意識、瞳孔、呼吸及是否頭痛、嘔吐，可以及時采取措施，調(diào)整引流，預(yù)防并發(fā)癥。

2.2 嚴(yán)格無菌操作 置管期間，要使整個引流裝置內(nèi)與顱內(nèi)形成一個無菌系統(tǒng)。無菌操作極為重要，它能有效地減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。定期更換引流切口敷料、更換引流瓶。更換敷料、引流瓶時，嚴(yán)格無菌操作，防止皮膚細(xì)菌經(jīng)引流切口或逆流感染。避免劇烈咳嗽及雙側(cè)引流速度不平衡，防止引流液逆流感染顱內(nèi)。定期接取引流液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2.3 保持引流通暢 通暢的引流是引流成功的必要條件。通暢引流時，可以觀察到引流管內(nèi)水柱隨呼吸上下波動，如果波動幅度小或消失，提示引流不通暢。其中有很多原因，如引流管扭曲、脫出腦室、引流管口貼住腦室壁等，但根據(jù)臨床護(hù)理觀察到的最常見的情況是血凝塊堵塞引流管口。此時，應(yīng)在嚴(yán)格消毒條件下向腦室注入生理鹽水并回抽，如果還沒有通暢，可以用肝素鹽水(含肝素鈉50 U/ml)5 ml或尿激酶鹽水(含尿激酶1～2萬U)5ml注入腦室，夾閉2～3 h后開放，每天1 ～2 次，直至通暢［4］。

2.4 觀察引流液的性質(zhì)和量 側(cè)腦室引流過程中，術(shù)后24～48 h應(yīng)密切觀察引流物的量及顏色，同時觀察患者的意識和生命體征變化。王忠誠［5］指出，成人腦脊液總量為100～150 ml，日分泌量在400～500 ml。術(shù)后24 h內(nèi)，引流量會較多，呈血性液體，每日引流量300～600 ml［4］，之后顏色逐漸變清亮、引流量減少。若術(shù)后24～48 h，引流量每日超過500 ml，呈血性或引流液顏色由清亮逐漸加深，提示顱內(nèi)有活動性出血，要及時報告醫(yī)師;若引流液清亮，提示腦脊液循環(huán)梗阻，這時要給予尿激酶沖洗;若腦脊液呈麻玻璃樣或絮狀，伴有發(fā)熱、頭痛、頸項強(qiáng)直，提示顱內(nèi)感染，這時要取腦脊液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用敏感抗菌藥物治療。

2.5 引流瓶的高度要求 側(cè)腦室引流時，引流瓶的高度是由維持正常的顱內(nèi)壓的要求決定，同時受引流物的性狀及量的影響。成人正常顱內(nèi)壓為7～20 cmH2O［6］，我們一般使引流瓶最高點距側(cè)腦室10～16 cm，維持正常顱內(nèi)壓。術(shù)后48 h內(nèi)，出血較多，調(diào)低引流瓶高度，使血腫能夠盡快排出，這對腦出血患者的恢復(fù)是有利的。保持引流瓶的適當(dāng)高度，防止引流過快、過多造成顱內(nèi)壓過低，也是預(yù)防再出血的重要因素。Hickenbotfom SL［7］研究表明，腦出血患者死亡率的高低并不取決于腦室出血的多少，而與腦實質(zhì)損害的程度有關(guān)。腦出血后，血腫周圍組織壓力遠(yuǎn)比顱內(nèi)壓高，造成對周圍腦組織的壓迫，同時壞死組織的毒性損害能造成腦組織水腫、變性、出血，最終壞死。若顱內(nèi)壓降低，易導(dǎo)致繼發(fā)性腦血管損傷、出血或腦皮質(zhì)塌陷［8］，此時，調(diào)高引流瓶的高度及補(bǔ)液，平衡顱內(nèi)壓;若出現(xiàn)顱內(nèi)感染，調(diào)低引流瓶，使腦積液充分引流。

2.6 拔管護(hù)理 一般引流時間越短越好，但要待顱內(nèi)出血停止、腦室積血完全排出為宜。本組患者均于術(shù)后7～9 d拔出引流管，腦室內(nèi)積血及腦內(nèi)血腫基本消失。我們的經(jīng)驗是術(shù)后第3，5，7，10 d 復(fù)查頭顱 CT，當(dāng)每日引流量少于50 ml/L，夾閉引流管12～24 h，若癥狀消失、引流物無色透明、壓力正常、CT見血腫縮小、腦室未見積血，可以拔管。

3 結(jié)果

本組52例患者，死亡5例，占9.62%，2例由于惡性高血壓導(dǎo)致多器官功能衰竭，3例死于消化道大出血。本組3例患者術(shù)后5～7 d患者出現(xiàn)精神不振，頭痛，高熱，頸項強(qiáng)直，腦脊液顏色渾濁，細(xì)菌培養(yǎng)證實細(xì)菌感染，給予敏感、足量的抗菌藥物治療及局部慶大霉素(生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬U)持續(xù)沖洗及物理降溫治療后好轉(zhuǎn)。本組15例患者最初引流時出現(xiàn)不同程度的血凝塊堵塞，給予尿激酶鹽水沖洗后，再通。1例患者由于引流瓶放置過低，導(dǎo)致引流液增加并呈血性，給予調(diào)整引流瓶高度及對癥處理后好轉(zhuǎn)。其他患者均于術(shù)后拔管病情穩(wěn)定后出院。

4 護(hù)理體會

回顧52例患者的治療護(hù)理經(jīng)過，我們體會到在側(cè)腦室外引流護(hù)理中，特別要注意如下幾點:(1)護(hù)理過程的整體觀念。(2)嚴(yán)格無菌操作。(3)密切觀察引流物的性質(zhì)與量，及時調(diào)整引流瓶的高度，保持引流通暢、充分。(4)掌握合適的拔管時間。它們有助降低置管期的并發(fā)癥，使患者順利度過置管期。

［1］ 彭艷梅，戴翠萍，鐘金蘭.兩種腦室外引流器應(yīng)用效果的臨床觀察［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6(5 上半月版):30.

［2］ 許宏偉，唐北沙，楊期東，等.雙側(cè)腦室置管交替引流加腰穿腦脊液置換治療重型腦出血療效觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，32(4):223 －225.

［3］ 彭遠(yuǎn)強(qiáng)，陳善因.高血壓腦出血手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，6:622 －623.

［4］ 關(guān)憲生.顱腦外科術(shù)后引流的護(hù)理［J］.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊，1997，16(3):105 －106.

［5］ 王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:448－449.

［6］ 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:248－249.

［7］ Hickenbotfom SL，Grotta JC，et al.Nuclear factor－ KappaBell Cleath after experimental intracerebral hemorrhage in rats［J］.Strock，1999，30:2472 －2477.

［8］ 陳淑蘭，鄂紫娟，劉穎暉，等.自發(fā)性低顱壓綜合征7例報告［J］.中華神經(jīng)科雜志，1999，32(5):275 －277.