王志英 黃玉蘭

心肺復(fù)蘇的最終目的是達(dá)到神志轉(zhuǎn)清，智能恢復(fù)，因而腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。心肺復(fù)蘇后住院期間死亡的最常見(jiàn)的原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。因此做好電擊傷致心跳呼吸驟?；颊吣X復(fù)蘇的護(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科2009年2月～2011年4月收治16例電擊傷致心跳呼吸驟停患者經(jīng)急診科搶救心跳呼吸恢復(fù)后送入我科進(jìn)一步復(fù)蘇。16例患者均為男性民工，年齡最大46歲，最小19歲，平均年齡35.8歲。1例電擊傷后倒入水中誤吸造成嚴(yán)重肺部感染，1例復(fù)蘇后反應(yīng)稍遲鈍。

2 護(hù)理措施

2.1 保持呼吸道通暢，維持有效通氣 由于電擊傷患者多在工作現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生，意外發(fā)生后出現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)誤吸或者嘔吐物誤吸及搶救時(shí)氣管插管等因素致使呼吸道分泌物增加，因此保持呼吸道通暢極為重要。要及時(shí)吸盡口鼻腔內(nèi)分泌物，經(jīng)氣管導(dǎo)管吸引時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，一般先吸引氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物，后吸引鼻腔內(nèi)分泌物。吸引時(shí)動(dòng)作要迅速、輕柔，吸痰前給予高濃度氧氣吸入，以保證機(jī)體得到充分的供氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。如痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予定時(shí)翻身叩背，也可通過(guò)氣管內(nèi)滴入α－糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬(wàn)U，每2 h 1次，每次2～4 ml。霧化吸入3～4次/d以溶解稀釋痰液，使其易于咳出或者吸出。使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，應(yīng)控制過(guò)度換氣，使 PaCO2控制在 3.3 ～4.6 kPa，PaO2在 13.3 kPa，血pH值7.3～7.6水平［1］。這樣有利于降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦內(nèi)循環(huán)自主調(diào)節(jié)功能恢復(fù)。呼吸機(jī)管道應(yīng)每周更換，氣管切開(kāi)紗布每日更換2次。護(hù)士應(yīng)密切觀察動(dòng)脈血?dú)?，監(jiān)測(cè)血氧飽和度等指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，待自主呼吸強(qiáng)度，頻率及潮氣量恢復(fù)后才考慮逐漸脫機(jī)。本組1例電擊傷后倒入水中誤吸造成嚴(yán)重肺部感染，其余患者呼吸道通暢良好。

2.2 亞低溫治療的護(hù)理 大腦溫度每降低10℃，腦細(xì)胞代謝可降低7%［2］從而提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，延緩或減輕腦細(xì)胞損害。在缺氧后的10 min內(nèi)是防止腦細(xì)胞損害的關(guān)鍵時(shí)刻，一般在心臟驟停時(shí)應(yīng)該立即開(kāi)始。降溫以頭部為主，可輔以大動(dòng)脈冷敷、酒精擦浴、溫水擦浴等。在降溫過(guò)程中如伴有寒顫應(yīng)配合人工冬眠。在使用冰帽頭部降溫時(shí)要水冰共存，保證整個(gè)大腦降溫［3］:直腸溫度控制在33～35℃，不超過(guò)36℃。若體溫低于33℃應(yīng)該給予復(fù)溫，保持體溫在33℃以上。復(fù)溫原則是讓體溫自動(dòng)緩慢上升，以平均4～6 h復(fù)溫10℃為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)溫過(guò)快發(fā)生肌顫，易引起顱內(nèi)壓增高。降溫期限一般為3～7 d。若1周后意識(shí)仍無(wú)恢復(fù)，則應(yīng)停止亞低溫治療。在亞低溫治療期間注意保護(hù)耳廓、眼睛，防止角膜和耳廓凍傷。本組1例復(fù)蘇后反應(yīng)稍遲鈍，未發(fā)生凍傷。

2.3 藥物治療的護(hù)理 脫水劑、利尿劑應(yīng)用:脫水劑如甘露醇、甘油果糖、利尿劑(速尿)及地塞米松等，可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦內(nèi)微循環(huán)作用。在降溫和維持血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早使用。甘露醇用量一般為0.5～1.0 g/kg，30 min內(nèi)滴完，每8 h或12 h使用1次。在使用甘露醇的過(guò)程中防止液體外滲而損傷血管。若患者腎功能較差時(shí)可以用甘油果糖代替甘露醇。速尿用量為0.5～1 mg/kg靜脈注射，可與甘露醇每8 h或12 h交替使用。在使用脫水劑、利尿劑期間應(yīng)注意觀察水、電解質(zhì)，腎功能的變化，準(zhǔn)確記錄出入量。如患者出現(xiàn)抽搐，應(yīng)給予控制，因反復(fù)抽搐會(huì)加重腦缺氧，可用安定10～20 mg靜脈注射，但需要注意觀察呼吸、血壓等生命體征的變化。腦缺血缺氧時(shí)間越長(zhǎng)，腦細(xì)胞可發(fā)生凋亡或壞死，腦保護(hù)劑可阻斷缺血時(shí)出現(xiàn)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少再灌注傷，防止或減少腦細(xì)胞死亡［4］。常用的腦保護(hù)劑有抗氧化劑、自由基清除劑、鈣通道拮抗劑、維生素E、維生素C、胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉等。本組所有患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.4 高壓氧治療的護(hù)理 高壓氧治療是腦復(fù)蘇的重要手段，心肺復(fù)蘇成功后，若病情允許時(shí)盡早使用高壓氧治療。高壓氧使用越早，治療成功率越高［5］。通過(guò)增加血氧含量及彌散，改善腦缺氧，可使昏迷患者早期蘇醒，恢復(fù)功能，同時(shí)也大大減少因腦損害而引起后遺癥。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 心臟驟停后需進(jìn)一步進(jìn)行腦復(fù)蘇的患者易存在營(yíng)養(yǎng)不良，為保證昏迷患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，若無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)盡早插入胃管給予鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)的飲食。每2 ～3 h 1 次，每次100 ～200 ml［6］。也可以經(jīng)胃管鼻飼藥物。同時(shí)做好口腔護(hù)理。預(yù)防壓瘡護(hù)理等。尤其在使用降溫過(guò)程中注意保持床鋪干燥，每2～4 h翻身、拍背1次，預(yù)防墜積性肺炎及其他并發(fā)癥。

2.6 恢復(fù)期的護(hù)理 16例患者神志清醒后均無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要表現(xiàn)為心理、記憶、思維等功能障礙。鼓勵(lì)家屬多與患者交談，同時(shí)讓與患者最近的親屬講述印象深刻的往事，如照片、物品、趣事等，以促進(jìn)記憶、思維功能的恢復(fù)。

3 結(jié)果

16例電擊傷致心跳呼吸驟?；颊?，通過(guò)對(duì)其實(shí)施亞低溫治療，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，以保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受損害。維持有效通氣，保存呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、給予霧化吸入，做好氣管切開(kāi)的護(hù)理。同時(shí)正確合理的藥物治療，觀察藥物效果及不良反應(yīng)，并加強(qiáng)各方面的基礎(chǔ)護(hù)理，除1例反應(yīng)稍遲鈍外，其余15例自述與以前無(wú)明顯區(qū)別，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

電擊傷致心跳呼吸驟停患者腦復(fù)蘇的最終目的是挽救生命和恢復(fù)功能，使患者回歸家庭，回歸社會(huì)。在護(hù)理工作中應(yīng)重點(diǎn)注意保持呼吸道的通暢，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感，因此心臟驟停患者經(jīng)心肺復(fù)蘇后均需及時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)，用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣以維持PaO2正常水平。而腦部亞低溫治療的目的是防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，低體溫是唯一可以改善心跳呼吸驟停后患者大腦損害的治療方法，此方法有助于提高患者成活率，并改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。心肺復(fù)蘇成功后最常見(jiàn)的腦損害是腦水腫，因此要盡早使用脫水、利尿劑以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。同時(shí)在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，高壓氧使用越早治療成功率越高，有利于腦功能恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。

心肺復(fù)蘇后的腦復(fù)蘇不僅需要良好的搶救護(hù)理技術(shù)，還要求護(hù)士要有高度的責(zé)任心，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高腦復(fù)蘇的成功率。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)全民用電安全知識(shí)的宣教，做到安全用電，一旦發(fā)生意外應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行搶救。提高搶救成功率。

［1］ 李 霞.腦復(fù)蘇的護(hù)理進(jìn)展［J］.臨床合理用藥，2009，2(6):94.

［2］ 楊宇清，覃炳軍.重癥監(jiān)護(hù)室綜合治療腦復(fù)蘇的護(hù)理［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(8):186 －187.

［3］ 關(guān)月嫦，林少珊.1例5d內(nèi)3次心跳驟停心肺腦復(fù)蘇成功的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(27):2638 －2639.

［4］ 黃愛(ài)珍.心肺腦復(fù)蘇進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(2):126－128.

［5］ 王淑新，武常芬.腦復(fù)蘇患者在高壓氧治療過(guò)程中的重點(diǎn)護(hù)理［J］.中國(guó)航海醫(yī)學(xué)與高氣壓雜志，2007，14(1):64－封三.

［6］ 柯澤春，譚雪貞，葉蝶蓮，等.1例單肺通氣超長(zhǎng)時(shí)間心跳驟停腦復(fù)蘇成功的護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2101，16(2):101 －102.