陳 蛟 李永瓊 馬建敏

噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處或誤入氣管引起呼吸窒息，是老年癡呆患者常見(jiàn)的意外，平均每例患者每住院56.32月便發(fā)生1次噎食［1］。55.9%的老年精神病患者窒息是由于噎食所致［2］。精神病患者由于噎食窒息，死亡率遠(yuǎn)高于正常人群［3］。阿爾茨海默病(AD)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)肌張力增高、震顫、動(dòng)作遲緩等錐體外系癥狀，晚期可有癲癇樣發(fā)作［4］。帕金森病可出現(xiàn)吞咽障礙［4］。血管性癡呆(VD)患者由于吞咽反射遲緩或食管入口處擴(kuò)張狀況不好，咽部環(huán)狀肌不夠松弛，食物在咽喉部滯留而發(fā)生誤咽導(dǎo)致噎食。為探討老年癡呆患者噎食的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定護(hù)理干預(yù)措施，我們對(duì)33例噎食患者的住院資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2011年9月在云南省精神病醫(yī)院老年病科住院的癡呆患者，符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD－3)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)食時(shí)發(fā)生不同程度噎食的病例33例，男21例，女12例。年齡(51.3±14.7)歲。病程(12.6±10.4)年。其中阿爾茨海默病18例，血管性癡呆10例，額顳癡呆2例，帕金森氏病性癡呆3例。經(jīng)搶救成功30例，死亡3例。

1.2 噎食原因分析

1.2.1 癡呆患者因智能障礙，不知饑飽，見(jiàn)到食物就往口中塞或進(jìn)食時(shí)狼吞虎咽。由于精神和行為障礙服用抗精神病藥物治療，藥物干擾了喉部環(huán)狀括約肌的正常反射，同時(shí)藥物引起的錐體外系不良反應(yīng)造成噎食。

1.2.2 患者牙齒缺損，食物咀嚼障礙，唾液分泌減少，咳嗽反射低下，加重吞咽障礙導(dǎo)致噎食。

1.2.3 行動(dòng)不便的患者平臥于床上進(jìn)食，食管處于水平位，進(jìn)食干燥食物(如蛋糕、煮雞蛋)和黏性食物(如湯元、粽子)，吞服時(shí)易黏附在咽喉部引起梗阻。

1.2.4 引起噎食的食物依次為蛋糕、煮雞蛋、米飯、蘋(píng)果、香蕉、湯元、月餅等。蛋糕、煮雞蛋、月餅水分少，不易咀嚼，而湯元、粽子黏性較強(qiáng)，吞咽時(shí)均易引起噎食。

2 噎食護(hù)理干預(yù)措施

2.1 指導(dǎo)患者飲食 讓患者規(guī)律、均衡、適量、小口進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，口中含有食物時(shí)避免講話、行走。有活動(dòng)性義齒患者在進(jìn)食前應(yīng)裝上，以便將食物嚼碎，利于患者吞咽。

2.2 注重進(jìn)餐觀察 進(jìn)餐時(shí)觀察患者的食量、食速及體位，暴飲暴食者要控制數(shù)量和速度。出現(xiàn)吞咽困難、面肌痙攣、唇舌震顫等表現(xiàn)者，要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳、面色青紫、呼吸困難等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，就地?fù)尵然颊?。?duì)有過(guò)癲癇發(fā)作病史者進(jìn)食時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，以免進(jìn)食時(shí)癲癇發(fā)作導(dǎo)致噎食。

2.3 進(jìn)食體位 患者進(jìn)食時(shí)，盡量采用坐姿進(jìn)食，臥床患者采用半坐位進(jìn)食，這種體位可以利用重力向下使食物易被攝入和吞咽，防止誤咽。進(jìn)食后讓患者繼續(xù)坐30 min，以免發(fā)生食物逆流和防止吸氣時(shí)誤將殘余食物吸入氣道。

2.4 觀察有無(wú)噎食表現(xiàn) 患者被食物卡喉后，將會(huì)用一手放到喉部(Heimlich征象［5］)，不能說(shuō)話或呼吸，面唇青紫，失去知覺(jué)，大小便失禁等。

2.5 噎食急救處理 用中指、示指從患者口腔中摳出食物或用食管鉗取出食物。33例發(fā)生噎食的患者，我們對(duì)26例采用了Heimlich手法［5］進(jìn)行急救處理，讓患者仰平臥，搶救者面對(duì)患者，騎跨在患者的髖部，搶救者用一手置于另一手上，將下面一手的掌根放在患者胸廓下臍上的腹部，用搶救者身體的重量，快速?zèng)_擊壓迫患者的腹部，重復(fù)之，直到異物排出。意識(shí)清晰的患者可在站位情況下進(jìn)行操作。如患者食物已誤入氣管不能排出，應(yīng)立即將患者置仰臥位，肩下墊高，頸部伸直，做好氣管插管或氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。

3 討論

老年癡呆患者因其生理、心理功能衰退，常突然發(fā)生噎食意外。有研究認(rèn)為加強(qiáng)飲食管理可減少噎食的發(fā)生［6，7］。因此，對(duì)患者發(fā)生噎食的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，取得患者家屬理解及配合，對(duì)家屬院外帶入食物嚴(yán)格把關(guān)，做好病房安全檢查，不讓患者自行存放食物，是避免噎食發(fā)生的一個(gè)不容忽視的重要環(huán)節(jié)。

Ekbergo等［8］對(duì)噎食患者進(jìn)行分析認(rèn)為，老年人及吞咽困難是噎食的危險(xiǎn)因素，難下咽的食物使這些危險(xiǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)。本研究顯示，患者進(jìn)食面食(蛋糕、面包、餅干)、米飯、塊狀食物時(shí)容易發(fā)生噎食(因我院不對(duì)住院患者提供花卷、饅頭、包子)，因此患者進(jìn)食時(shí)要有專人看護(hù)。Ruschena等［9］對(duì)70例噎食死亡患者分析顯示，以使用抗精神病藥物治療的精神分裂癥患者及具有器質(zhì)精神綜合征者居多，說(shuō)明抗精神病藥物和軀體疾病有增加精神病患者發(fā)生噎食的危險(xiǎn)。Soroudi等［10］研究發(fā)現(xiàn)院前噎食死亡率為3.3%。吳延海［11］對(duì)藥源性自殺及猝死44例進(jìn)行臨床分析，噎食窒息死亡4例(9.1%)。Fioritti等［12］對(duì)18例患者31次噎食進(jìn)行分析顯示，31次噎食中1例當(dāng)時(shí)死亡，1例數(shù)周后因吸入性肺炎致死。本研究發(fā)現(xiàn)噎食死亡比例為9.09%，均提示噎食病情危重，死亡率高。本研究發(fā)現(xiàn)78.79%的患者使用了Heimlich手法［5］，有效率為96.15%，提示Heimlich手法對(duì)噎食是常用的，并且是行之有效的搶救方法。鑒于噎食是精神科常見(jiàn)的意外事件，精神科護(hù)理人員都應(yīng)該掌握噎食的搶救方法，以有效降低噎食的死亡率。

噎食窒息預(yù)防是關(guān)鍵，當(dāng)患者出現(xiàn)錐體外系癥狀或藥物副作用時(shí)，可能出現(xiàn)焦慮、緊張、喪失信心、拒食等情緒反應(yīng)，要給予心理護(hù)理，充分理解、關(guān)心、支持患者，消除不良情緒。發(fā)現(xiàn)進(jìn)食異常患者，必須向下一班交代注意事項(xiàng)，使每班護(hù)理人員做到心中有數(shù)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，避免意外發(fā)生。當(dāng)患者發(fā)生噎食時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)沉著冷靜，有條不紊地應(yīng)對(duì)這種突發(fā)事件。由此可見(jiàn)，護(hù)士在護(hù)理工作中，有針對(duì)性地對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高對(duì)吞咽困難的認(rèn)知水平，加強(qiáng)責(zé)任心，采取正確的護(hù)理措施，掌握急救技術(shù)，對(duì)預(yù)防噎食和搶救有極其重要的意義。

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