郭秀平

（太原市第三人民醫(yī)院，山西太原030012）

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗組成，主治傷寒少陽證，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩以及婦人傷寒，熱入血室；還有瘧疾、黃疸與內(nèi)傷雜病而見少陽證者。小柴胡湯作為千古名方成為后世和法的代表方劑，臨床應(yīng)用廣泛，山西省名老中醫(yī)劉紹武先生選用小柴胡湯作為協(xié)調(diào)整體的方劑，配合治療局部的藥物組成眾多調(diào)治各臟器的方劑，臨床取得很好的療效。我在臨床遵循劉紹武老師活用經(jīng)方的旨意，將小柴胡湯作為基本方劑，同時根據(jù)不同的變癥加用藥物應(yīng)用于慢性病毒性乙型肝炎及肝硬化的治療中，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例舉隅

1.1 熱型肝病

患者張某，男，35歲?；悸砸倚透窝?年，間斷出現(xiàn)惡心，乏力，上腹部不適，尿黃等癥狀。3年來，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）波動升高，曾靜脈滴注甘草酸二銨（甘利欣）、門冬氨酸鉀鎂、茵梔黃、丹參等注射液治療，病情時好時壞。2008年5月5日接診患者，癥見口苦，心煩，睡眠差，間斷出現(xiàn)惡心感，納差，大便軟而不爽，舌紅苔白膩，脈滑。經(jīng)檢驗(yàn)ALT、AST升高，總膽紅素輕度增高，乙肝e抗原陽性。患者診斷慢性乙型肝炎，辨證屬于熱型，給予調(diào)肝湯加減治療，藥物組成：茵陳 30 g，梔子 10 g，川軍 10 g，丹參 30 g，郁金 15 g，陳皮 10 g，白芍 10 g，車前子 30 g，柴胡 15 g，黃芩 15 g，黨參 30 g，蘇子 30 g，川椒 10 g，甘草 10 g，大棗10枚。水煎服，每日1劑，服藥后患者各項(xiàng)癥狀減輕，2 w后復(fù)查肝功能明顯好轉(zhuǎn)，二診仍用原方，改為每兩天服藥1劑，堅持治療3個月，e抗原陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常，隨訪兩年病情未復(fù)發(fā)。

按：調(diào)肝湯為劉紹武老師治療慢性肝病的經(jīng)驗(yàn)方，是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加入茵陳、梔子、川軍、丹參、郁金、陳皮、白芍、車前子等藥物。劉老師在應(yīng)用小柴胡湯時，做了如下調(diào)整，以蘇子易半夏，以川椒易生姜，以黨參代替人參。筆者在臨床中，對于辨證屬于偏熱型的慢性肝病，癥見胃脘痞脹，食欲不振，惡心，兩脅不舒，大便秘結(jié)或腹瀉不爽等，舌紅苔厚膩，脈滑，對此類病人往往應(yīng)用本方治療，療效頗佳。慢性乙型病毒性肝炎遷延日久，很少有單純的實(shí)熱證或虛寒證，大多是寒熱相兼，虛實(shí)夾雜，調(diào)肝湯有清熱利濕、活血化瘀、調(diào)理肝脾、通利二便之功，筆者應(yīng)用本方治療多例病患，取得很好療效。劉師在應(yīng)用此類方劑的時候，往往強(qiáng)調(diào)效不更方，一方到底，因?yàn)槊總€疾病，尤其是慢性病，有其自身固定的病機(jī)，守方服用才能取得預(yù)想的療效。

1.2 寒型肝病

患者王某，男，45歲。體檢表面抗原陽性15年，平素身體自覺健康，無明顯不適感。2002年4月出現(xiàn)全身乏力，惡心納差，尿黃、眼黃，肝功能異常，HBVDNA拷貝數(shù)升高，住院治療1個月，應(yīng)用苦參堿、茵梔黃等藥物治療，并服用拉米夫定治療，癥狀消失，黃疸消退，HBVDNA拷貝數(shù)降至檢測值以下。2003年5月16日就診，患者因勞累再次出現(xiàn)上述癥狀，總膽紅素升至150 μmol/L，HBVDNA拷貝數(shù)再次升高，再次住院治療，仍應(yīng)用苦參堿、茵梔黃等治療，加用茵陳蒿湯治療，總膽紅素有所下降，但病情持續(xù)兩個月，TBIL波動于80 μmol/L左右，自覺癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，就診時患者精神不振，睡眠尚好，雙下肢乏困明顯，大便每日3次不成形，舌淡苔黃，脈弦細(xì)。診斷為慢性乙型肝炎，證型屬于寒型，應(yīng)用五苓散合小柴胡湯加減治療，藥物組成：茯苓30 g，豬苓 15 g，澤瀉 15 g，白術(shù) 15 g，桂枝 10 g，柴胡15 g，黃芩 15 g，黨參 30 g，蘇子 30 g，川椒 10 g，甘草10 g，大棗10枚。水煎服，每日1劑，治療1 w后，各癥狀明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)服藥1個月，黃疸消退，仍堅持服藥1個月，癥狀消失，精力恢復(fù)，肝功能恢復(fù)正常。

按：對于偏寒型的慢性乙型病毒性肝炎，我們常用五苓散合小柴胡湯加減治療，五苓散溫陽利水，合小柴胡湯協(xié)調(diào)整體，在退黃、恢復(fù)肝功能方面有很好的作用，用于偏寒型的慢性乙型肝炎，癥見身目黃，身困體倦，食少腹脹，大便稀溏，脈象弦緩，舌白膩，效果頗佳。前人即有以小柴胡湯合胃苓湯治寒濕發(fā)黃，即小柴胡湯合五苓散，再加平胃散，可見小柴胡湯、五苓散兩方合用治療慢性乙型肝炎是有淵源的。

1.3 肝硬化脾大

患者趙某，男，55歲，平素自覺身體健康，2005年出現(xiàn)易于乏困，經(jīng)休息后可以緩解，未引起注意。2006年因牙齦出血就診于綜合醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板值降低，血小板值 5×104/mm3，白細(xì)胞值 3×103/mm3，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)肝硬化，脾大肋下6 cm，診斷為肝硬化合并脾功能亢進(jìn)。就診中醫(yī)，口服補(bǔ)氣養(yǎng)血類中草藥半年，效果不明顯，有醫(yī)生建議患者做脾切除手術(shù)，因不愿手術(shù)治療，于2006年9月21日前來就診?；颊呙嫔薨?，精神尚好，食欲正常，睡眠尚好，下午經(jīng)常出現(xiàn)腹脹感，大便兩日1次、成形。肝功能檢查基本正常，乙肝表面抗原陽性，HBVDNA拷貝數(shù)為檢測值以下，舌淡苔白、脈弦?？紤]患者為慢性乙型肝炎合并肝硬化，已經(jīng)發(fā)展至脾功能亢進(jìn)階段，證屬瘀血結(jié)于血分，應(yīng)用桃核承氣湯合小柴胡湯加減治療，藥物組成：桃仁 10 g，桂枝 10 g，大黃 10 g，牡蠣 30 g，香附10 g，夜明砂 30 g，柴胡 15 g，黃芩 15 g，黨參 30 g，蘇子30 g，川椒10 g，甘草10 g，大棗10枚。病已日久，緩以圖之，兩日1劑，共間斷治療半年，面色好轉(zhuǎn)，血小板升至 11×104/mm3，白細(xì)胞升至 4×103/mm3，復(fù)查B超脾大肋下3 cm，牙齦出血基本消失。

按：慢性乙型肝炎發(fā)展至肝硬化階段，屬于正邪交爭已入里的階段，但不同于傷寒病邪入里可以一下了之的特點(diǎn)，肝硬化是一個不斷向更硬的方向發(fā)展的特點(diǎn)，所以，治療肝硬化，除了目前中醫(yī)界廣泛認(rèn)可的活血、軟堅之外，協(xié)調(diào)整體、扶助正氣仍然很重要。治療肝硬化用藥更需要平和，力專，持久。我們選用桃核承氣湯去芒硝，加牡蠣、香附、夜明砂合小柴胡湯治療，桃核承氣湯為張仲景治療下焦蓄血證的方劑，治療“少腹脹滿，大便黑，小便自利，譫語煩渴，發(fā)熱如狂”等癥，以上證候與肝硬化晚期所出現(xiàn)的癥狀頗為吻合，兩方合用，再加用軟堅散結(jié)的牡蠣，行氣活血的香附以及散血消積的夜明砂，在治療乙肝肝硬化晚期證候方面有很好的療效。除本例患者外，筆者治療此類患者數(shù)十例，皆取得較好療效。

2 體會

山西省名老中醫(yī)劉紹武先生認(rèn)為只有整體的協(xié)調(diào)，才有局部的改善，通過協(xié)調(diào)治療使局部與整體達(dá)到有機(jī)的統(tǒng)一，維持一個動態(tài)的平衡，才能達(dá)到治療的目的。劉老師選用“和法”的首選方劑小柴胡湯作為協(xié)調(diào)整體的方劑，配合治療局部的藥物組成眾多調(diào)治各臟器的方劑，臨床取得很好的療效。

筆者從事傳染性疾病診治多年，在治療慢性病毒性乙型肝炎及肝硬化的過程中，體會到以小柴胡湯為中心組方的協(xié)調(diào)療法在肝病治療中療效突出。具體機(jī)理作如下分析：首先，小柴胡湯作為調(diào)理半表半里的方劑，非常符合病毒性乙型肝炎的病機(jī)病理，即乙肝病邪長期留戀于半表半里。慢性病毒性乙型肝炎的發(fā)病過程符合感染性疾病的傳變特點(diǎn)，乙肝患者大多是由于在幼年時就感染了乙型肝炎病毒，也偶有成年期感染的患者，往往是由于急性乙型肝炎病毒感染后，不能及時清除病毒，遷延而成為慢性乙型肝炎。急性病毒性乙型肝炎的發(fā)病臨床特點(diǎn)是病初有發(fā)熱或無發(fā)熱，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹。常見癥狀有乏力、食欲減退、厭油膩、惡心、嘔吐、有時腹痛、腹瀉。發(fā)熱消退后，自覺癥狀稍減輕，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，數(shù)日至3 w內(nèi)達(dá)到高峰。肝區(qū)痛、肝大、質(zhì)較軟，有壓痛和叩痛。其后，患者黃疸逐漸減輕、消退，大便顏色恢復(fù)正常，皮膚瘙癢消失，食欲好轉(zhuǎn)，體力恢復(fù)，消化道癥狀減輕，黃疸消退，肝功能恢復(fù)正常，本期一般為1個月～2個月。如果乙肝病毒不能及時消除，病程超過半年，患者可有輕重不同的癥狀，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛，蜘蛛痣、肝掌、肝脾腫大，隨著時間的延遲，可以出現(xiàn)肝硬化。從發(fā)病經(jīng)過我們可以看出，慢性乙型肝炎的發(fā)病過程表現(xiàn)出由表逐漸入里的特點(diǎn)。急性感染期病在表，肝硬化期病在里，而慢性遷延期病在半表半里，是慢性乙肝病程最長的一個時期。再者，從辨證論治的角度來看，小柴胡湯的這些主治證型與病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)非常吻合。《傷寒論》、《金匱要略》記載小柴胡湯主治“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者”；主治“嘔而發(fā)熱者”；主治“諸黃，腹痛而嘔者”。以上這些癥狀都是慢性乙型病毒性肝炎的常見證候。除了從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)角度分析之外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了小柴胡湯對慢性乙型肝炎各環(huán)節(jié)有治療作用。有研究顯示小柴胡湯能抑制乙肝病毒復(fù)制［1］。在CCl4所致大鼠肝纖維化模型中，小柴胡湯能顯著升高血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，降低血清轉(zhuǎn)氨酶，證實(shí)該方有顯著的防治肝纖維化作用［2-3］。同時，對于肝硬化患者易于發(fā)生肝癌的情況，小柴胡湯也有一定的干預(yù)作用。國外有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)小柴胡湯能抑制肝細(xì)胞癌變，而抗腫瘤的作用不是各生藥的單獨(dú)作用，而是小柴胡湯的整體作用［4］?？梢?，針對慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化的不同病理環(huán)節(jié)，小柴胡湯均有干預(yù)作用，這也正是該方在慢性肝病治療中應(yīng)用廣泛的原因。所以，以小柴胡湯為治療基礎(chǔ)，合用不同方藥，各有側(cè)重，在慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化的治療中靈活應(yīng)用可以取得理想效果。

［1］梅潔.小柴胡湯對乙肝病毒有影響［J］.國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊，2000，22（3）：319.

［2］柒小梅，李英，秦雪梅.小柴胡湯臨床應(yīng)用與藥理作用研究進(jìn)展［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，8（3）：61-62.

［3］鄭麗娜，韓濤，錢紹誠，等.復(fù)方小柴胡湯對實(shí)驗(yàn)性肝纖維化鼠血漿氨基酸代謝及轉(zhuǎn)氨酶的影響［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，26（5）：19-20.

［4］金航.小柴胡湯預(yù)防肝癌的研究［J］.國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊，1999，21（1）：21-23.