宓 勇，楊延民

(濟南市口腔醫(yī)院，濟南250001)

隨著我國人口老齡化的到來，老年無牙頜患者亦日趨增多。經(jīng)濟條件的改善，生活質(zhì)量的不斷提高，使患者對義齒修復(fù)的要求越來越高。但是，如何解決牙槽嵴嚴(yán)重吸收呈扁平狀甚至松軟牙槽嵴，而又不能接受種植義齒的高齡老人的全口義齒修復(fù)問題，一直困擾著很多臨床醫(yī)生。作為一項修復(fù)工作的開始，印模的好壞在很大程度上決定了患者未來義齒的舒適度以及功能上的穩(wěn)定和固位［1］。2009～2012年，我們采用二次印模加開窗減壓印模技術(shù)取得全口義齒精確的終印模，對38例牙槽嵴低平、固位條件差的老年患者進(jìn)行全口義齒修復(fù)，獲得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 低平牙槽嵴的無牙 患者38例，男20例，女18例;年齡61～94歲，平均72歲。納入標(biāo)準(zhǔn):患者全身狀況良好，無精神疾病和顳下頜關(guān)節(jié)疾病史;口腔黏膜和唾液分泌無明顯異常;根據(jù)牙槽嵴的分類法，患者牙槽嵴的吸收程度為Ⅳ類(低平狀或凹形牙槽嵴)。

1.2 印模制取及修復(fù)方法

1.2.1 印模制取 用成品無牙 托盤及藻酸鹽印模材料，以傳統(tǒng)的開口印模法取初印模，翻制普通石膏模型。用紅蠟填補石膏模型的倒凹，在下頜牙槽嵴頂、下頜隆突處涂一層薄蠟作緩沖，而后再涂布一層分離劑。用光固化基托樹脂制作個別托盤，托盤手柄采用唇外手柄。試戴個別托盤，托盤邊緣距黏膜轉(zhuǎn)折處2 mm，舌側(cè)基托伸展不要越過下頜舌骨嵴，接觸組織面穩(wěn)定無翹動，手柄不妨礙唇、頰肌的運動。采用流動性較好的棒狀紅膏做邊緣整塑，在不妨礙黏膜皺襞、系帶以及舌功能活動的條件下，應(yīng)充分伸展印模邊緣。舌的過度運動會造成義齒邊緣伸展不足，所以在進(jìn)行下頜舌側(cè)邊緣整塑時應(yīng)讓患者放松，舌頭處于舒適狀態(tài)［2］，頰側(cè)整塑時囑患者大張口，勿做嘬嘴動作，對于任何伸展不足或伸展過度的區(qū)域都應(yīng)仔細(xì)檢查并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，整塑完成后的紅膏邊緣應(yīng)光滑連續(xù)，表面呈亞光狀態(tài)［1］。觀察患者口腔情況，如有松軟牙槽嵴，確定松軟組織的范圍，將松軟牙槽嵴處托盤磨除，口內(nèi)試托盤，保證全部松軟組織均暴露［3］。將硅橡膠輕體材料涂在個別托盤上，將托盤放入患者口內(nèi)，同時將材料打到托盤開窗處所暴露的松軟組織上。進(jìn)行功能整塑時，應(yīng)保證裝有印模材料的托盤在口腔中保持正確而穩(wěn)定的位置，避免移動，直到印模材料完全凝固為止。一旦印模材料凝固，即可將印模取下，進(jìn)行檢查。如無問題，可用超硬石膏進(jìn)行圍模灌注。

1.2.2 修復(fù)方法 以息止頜位垂直距離減去息止頜間隙法，結(jié)合面形觀察法確定上下頜托垂直距離。選擇賀力氏生產(chǎn)的半解剖式人工牙，根據(jù)中性區(qū)的概念排牙;將上頜牙均排列在牙槽嵴頂偏頰側(cè)，下頜尖牙前磨牙位于牙槽嵴頂或稍偏舌側(cè)，下頜磨牙排列在牙槽嵴頂偏頰側(cè)。口內(nèi)試戴，認(rèn)真檢查，上下頜基托邊緣適當(dāng)加厚，可增加基托周緣與黏膜皺褶的接觸面積，避免義齒在功能運動時空氣進(jìn)入而脫位，增強了邊緣封閉效果。義齒完成后打磨拋光。

2 結(jié)果

本組進(jìn)行嚴(yán)格正中 、前伸 及側(cè)方 調(diào)后，經(jīng)臨床戴用，35例經(jīng)1～2次調(diào)改后達(dá)到滿意，僅3例有黏膜壓痛，經(jīng)復(fù)診調(diào)磨后癥狀消失。隨訪1年均示固位良好，進(jìn)食時義齒穩(wěn)定，面型比例協(xié)調(diào)，舒適度好，咀嚼效率高。

3 討論

長時間的牙列缺失及不良義齒的戴用，經(jīng)常造成下頜骨的嚴(yán)重吸收，表現(xiàn)為剩余牙槽嵴吸收至頜骨本體，牙槽嵴呈平形甚至凹形，部分或全部咀嚼黏膜由被覆黏膜取代，肌靜力區(qū)的范圍大大縮小甚至消失，往往存在過度活動松軟的牙槽嵴組織，承托區(qū)的范圍不易確定，系帶附著點接近牙槽嵴頂或與之平齊［4］，加大臨床修復(fù)工作的難度。其中下頜義齒修復(fù)更為困難，可能因為下頜骨的萎縮吸收較上頜為快;加之舌的運動和肌肉附著復(fù)雜，使其固位穩(wěn)定差，修復(fù)治療成功率較低。如何在伴有松軟組織的低平牙槽嵴患者中設(shè)計固位良好、加載后口腔舒適的全口義齒，一直是口腔修復(fù)科醫(yī)生探討的問題。在國外該類患者常采用種植義齒或外科手術(shù)增加骨量等方法后再行全口義齒修復(fù)，而國內(nèi)因老年人健康狀況、經(jīng)濟條件等所限，開展種植修復(fù)比較困難［5］。為了提高老年患者的生活質(zhì)量，國內(nèi)醫(yī)生應(yīng)最大限度地利用患者口腔現(xiàn)有的基本條件，其中關(guān)鍵在于精確的印模和良好的邊緣封閉［6］。

無牙 的印模是全口義齒基托覆蓋區(qū)域與義齒邊緣周圍組織在解剖、生理狀態(tài)下的印模。在牙槽嵴豐滿的情況下，承托區(qū)范圍較大，略有不足或略有過伸展可能對將來義齒的固位和穩(wěn)定影響不大。但當(dāng)剩余牙槽嵴有嚴(yán)重吸收后，每1 mm2的承托區(qū)都是彌足珍貴的，但多而無益，少則不全［1］。想獲得精確的終印模，必須有合適的個別托盤［7］。在初模型上用光固化樹脂材料制作個別托盤時，要注意邊緣正確的伸展、厚度，手柄位置和形狀不能干擾周圍軟組織活動;手柄部位應(yīng)放在堅實組織的區(qū)域，而不是松軟區(qū)域，防止對個別托盤的修整造成不便;其寬度應(yīng)不寬于剩余牙槽嵴寬度，以避免對口底組織運動的干擾［8］。邊緣整塑時，應(yīng)塑造出印模的唇、頰、舌側(cè)邊緣形態(tài);印模邊緣應(yīng)適度伸展，并與唇頰移行黏膜皺襞保持緊密接觸，從而獲得良好的封閉作用，以對抗義齒的脫位，增加義齒的固位和穩(wěn)定。而舌側(cè)基托邊緣不能超過下頜舌骨嵴，否則下頜舌骨肌的活動會使義齒脫位。對于剩余牙槽嵴松軟活動而又不能手術(shù)者，如用常規(guī)印模技術(shù)，會造成黏膜較大的變形和移位［10］，將來義齒戴用后，在非咀嚼狀態(tài)時義齒會浮起，咀嚼狀態(tài)時義齒會不穩(wěn)定，造成疼痛。因此，我們在松軟牙槽嵴對應(yīng)的托盤處開窗以減輕壓力［8，9］。由于二次印模的印模材料很薄，凝固后體積變化會很小，能更有效地減少印模材的收縮膨脹系數(shù)，使印模更加精確。臨床上要注意把握材料的用量和稀稠度，印模材的量是總義齒墊底的用量，稀稠度宜稀不宜稠。本組進(jìn)行嚴(yán)格正中前伸 及側(cè)方 調(diào) 后，經(jīng)臨床戴用，35例經(jīng)1～2次調(diào)改后達(dá)到滿意，僅3例有黏膜壓痛，經(jīng)復(fù)診調(diào)磨后癥狀消失。隨訪1年均示固位良好，進(jìn)食時義齒穩(wěn)定，面型比例協(xié)調(diào)，舒適度好，咀嚼效率高。

總之，牙槽嵴吸收嚴(yán)重并伴有松軟牙槽嵴的患者，口腔條件比較復(fù)雜，影響義齒固位因素很多;但印模制取作為制作全口義齒的第一步，決定著未來義齒的固位、穩(wěn)定和支持如何，任何一點小小誤差都可能會導(dǎo)致修復(fù)失敗。全口義齒印模技術(shù)并不是一個簡單而機械的操作，它需要更多地融入操作者對無牙 的了解以及對全口義齒工作原理的理解。因此，更需要臨床醫(yī)生將理論與實踐相結(jié)合，為義齒行使功能提供穩(wěn)定堅實的基礎(chǔ)。

［1］徐軍.總義齒與可摘局部義齒的設(shè)計［M］.北京:中國大百科全書出版社，2005:5-10.

［2］張玉梅，程靜.全口義齒原理與實踐［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:14.

［3］王新知譯.無牙頜患者的治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:21-27.

［4］徐君伍.口腔修復(fù)學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:153.

［5］沈晴昳，鐘群.提高牙槽嵴嚴(yán)重吸收患者全口義齒修復(fù)效果的非手術(shù)方法［J/OL］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(6): 1701-1704.

［6］郭文天，王菁.全口義齒修復(fù)的新觀念［J］.口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010，11(1)4:9-51.

［7］萬蕓，阮景龍，萬永明.影響全口義齒固位的因素淺析［J］.口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2000，1(2):92.

［8］Chandrasekharan NK，Kunnekel AT，Verma M，et al.A technique for impression the severely resorbed mandibular edentulous ridge［J］.J Prosthodont，2012，21(3):215-218.

［9］Tan KM，Singer MT，Masri R，et al.Modified fluid wax impression for a severely resorbed edentulous mandibular ridge［J］.J Prosthet Dent，2009，101(4):279-282.

［10］王淑英.松軟牙槽嵴無牙頜的全口義齒修復(fù)［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2006，14(4):277-278.