劉璇,劉志順

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

慢性便秘主要是以大便排出困難、排便費(fèi)力、大便次數(shù)減少等為癥狀,其發(fā)病率高,流行病學(xué)資料顯示,歐洲普通人群便秘的平均患病率為17.1%[1],我國北京普通人群慢性便秘的患病率為6.07%[2]。慢性便秘發(fā)病原因不明,且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)常規(guī)治療均是對(duì)癥通便,停藥即復(fù)便秘,長期應(yīng)用副反應(yīng)大。針灸治療確有療效,尤其有后治療效應(yīng),無副反應(yīng);但針灸的治療方法多,選穴組方、頻次、療程不一,難以推廣應(yīng)用。近幾年不少隨機(jī)對(duì)照研究顯示針灸療效優(yōu)于常規(guī)療法,本文以這些文獻(xiàn)為切入點(diǎn),分析總結(jié)針灸的辨證、組方、選穴、刺激方法、頻次和療程特點(diǎn),以期指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床規(guī)范化研究和應(yīng)用。

1 文獻(xiàn)檢索和應(yīng)用

1.1 檢索策略

檢索電子數(shù)據(jù)庫包括中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP,1989-2011)、CNKI(1979-2011)、MEDLINE,無語言和出版狀況的限制。檢索詞如下。

定義 RCT的限定詞:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,randomized trial,randomized)。

定義疾病的限定詞:便秘(constipation),慢性便秘(chronic constipation)。

定義干預(yù)方法的限定詞:針刺(acupuncture),電針(electroacupuncture),體針(body acupuncture),針灸(acupuncture and moxibustion),拔罐(acupuncture and cupping),穴位注射(water acupuncture),耳針(ear acupuncture),頭皮針(scalp acupuncture)等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型。臨床隨機(jī)對(duì)照研究,包括隨機(jī)、半隨機(jī)以及提到隨機(jī)分組,但未說明隨機(jī)方法的研究;②研究對(duì)象。符合慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn),病程＞6個(gè)月;③干預(yù)措施。治療組操作方法包括單純針刺、電針、艾灸、穴位注射、穴位埋線、穴位按摩、耳針、頭皮針等,對(duì)照組包括西藥、緩瀉中藥、生物反饋或其他治療;④療效標(biāo)準(zhǔn)。排便困難積分,每星期自主排便次數(shù),生活質(zhì)量評(píng)分,大便性狀評(píng)分等國際及國內(nèi)認(rèn)可的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)綜述,理論研究,動(dòng)物研究,經(jīng)驗(yàn)總結(jié);無診斷或納入標(biāo)準(zhǔn),病程＜6個(gè)月或未說明病程者;雖有對(duì)照組,但未說明是否隨機(jī)的研究;以針刺聯(lián)合推拿、耳針或針灸聯(lián)合中藥等幾種刺激方式相結(jié)合為干預(yù)措施的研究;繼發(fā)性、器質(zhì)性便秘(如直腸前突,糖尿病,脊髓損傷,肥胖,藥物等引起);腸易激綜合征便秘型;同一臨床試驗(yàn)重復(fù)發(fā)表者。

1.3 檢索結(jié)果

MEDLINE中英文文獻(xiàn)共檢索出26篇,刪除6篇文獻(xiàn)分析,10篇不符合慢性便秘診斷,1篇為非隨機(jī)對(duì)照,2篇聯(lián)合非針灸操作,1篇對(duì)照組不符合要求,符合要求的共6篇,均來自中國,且與以下中文文獻(xiàn)重復(fù)。故無納入者。CNKI及VIP中共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)318篇,按標(biāo)題除去綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及重復(fù)者后,共260篇,參照文獻(xiàn)內(nèi)容除去診斷、研究方法、操作方法及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn),最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共 8篇[3-10],其中1篇為英文文獻(xiàn)。

此次研究納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)分組,其中 2篇為中央隨機(jī),1篇為區(qū)組隨機(jī),3篇為按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī),2篇僅提及隨機(jī)字樣。對(duì)照組為西藥緩瀉劑或促動(dòng)力藥。療效標(biāo)準(zhǔn)涉及每星期排便次數(shù)及便秘癥狀積分,包含大便性狀及排便困難積分等,且均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。各研究納入的人數(shù)在37～120例不等,最終納入研究對(duì)象共586例。

2 針灸治療慢性便秘診療特點(diǎn)

2.1 辨證特點(diǎn)

納入的8篇文獻(xiàn)均為辨病,其中1篇結(jié)合辨證。8篇文獻(xiàn)研究對(duì)象根據(jù)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀診斷為慢性便秘,中醫(yī)辨病為便秘,病位在大腸。其中1篇結(jié)合了臟腑氣血辨證,納入對(duì)象為脾虛氣弱型便秘患者,其除常規(guī)穴位外,注意健脾益氣,配合三陰交、氣海。

2.2 組方選穴特點(diǎn)

在8篇文獻(xiàn)中,共涉及13個(gè)穴位,共計(jì)30穴次,出現(xiàn)頻次較高的腧穴有天樞(7篇,占7/8)、大腸俞(4篇,占4/8)、足三里(4篇,占4/8)、上巨虛及三陰交(各3篇,各占3/8)、支溝(2篇,占2/8)?？梢?在選穴上主要是以募穴、下合穴、背俞穴等特定穴多見。涉及的相關(guān)經(jīng)脈共7條,其中以胃經(jīng)經(jīng)穴最多,共8篇提及,占100%,共14穴次,占14/30;其次為膀胱經(jīng),4篇提及,占50%,共6穴次,占6/30;再次為脾經(jīng)及任脈,各有3篇提及,占37.5%,各3穴次,占3/30。可見臨床多選用胃經(jīng)經(jīng)穴治療便秘。按部位分,下肢穴出現(xiàn)概率為12/30,腹部穴位出現(xiàn)概率為10/30,背腰部為5/30,上肢為 3/30,故在治療便秘時(shí),主要以腹部及下肢部位穴位為主。

在組方上,納入的8篇文獻(xiàn),3篇為單穴處方,均為天樞穴。余5篇多穴處方均是局部與遠(yuǎn)端穴位相配合,并均涉及背俞穴、募穴、下合穴。背俞穴有大腸俞、脾俞,共5穴次,占5/30;募穴有天樞、關(guān)元、中脘,共9穴次,占 9/30;下合穴有上巨虛、足三里、陽陵泉,共8穴次,占8/30。其中募、合配穴2篇,天樞配上巨虛1篇,中脘配足三里1篇;俞、募配穴1篇,為天樞配大腸俞;俞、募、合三者配合的有2篇,為天樞、大腸俞及上巨虛。

2.3 針灸方法選擇

2.3.1 針刺方向及深度

提及針刺方向及深度的文獻(xiàn)共 5篇,針刺方向均為直刺。天樞穴操作根據(jù)胖瘦不同,進(jìn)針深度在1.0～2.5寸(大約25～70 mm)之間,以突破腹膜,即操作者有破空感,患者有糾痛感為度。其中3篇文獻(xiàn)涉及天樞深刺與淺刺的比較,在這 3個(gè)研究中,僅 1篇提及隨訪,提示治療后6個(gè)月深刺組在每星期自主排便次數(shù)及每星期大便次數(shù)達(dá)4次的人數(shù)上與淺刺組比P＜0.05。可見,天樞深刺較淺刺起效快,療效持續(xù)時(shí)間長。此外,在便秘相關(guān)癥狀如減少排便不成功次數(shù)上,也顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。

2.3.2 針灸操作方法

提及的有針刺、電針及埋線。涉及針刺的文獻(xiàn)共6篇。針刺強(qiáng)調(diào)得氣,使氣至病所。針刺進(jìn)針后或行提插捻轉(zhuǎn),以患者有酸脹感為度。關(guān)于電針共有6篇文獻(xiàn)提及。電針頻率 3篇為 2/15 Hz,2篇為 2/100 Hz,1篇為2/200 Hz?？梢婋娽橆l率選擇在2～200 Hz范圍內(nèi),且采用高低頻交替刺激的方式。電針強(qiáng)度則較為統(tǒng)一,5篇以患者腹部肌肉顫動(dòng)為度,1篇?jiǎng)t以患者能耐受,不產(chǎn)生疼痛為度。其中僅1篇涉及電流強(qiáng)度大小,為10～30 mA。關(guān)于埋線的文獻(xiàn)僅1篇,謝云民等[8]認(rèn)為將3號(hào)鉻制羊腸線3 cm植入天樞(雙)、大腸俞(雙)、關(guān)元、足三里(雙),深入肌層,2星期后大便性狀改善,每星期排便次數(shù)增加,總有效率達(dá)93.4%。

2.4 頻次和療程

8篇文獻(xiàn)均提及。其中7篇療程為4星期,1篇為2星期。4星期療程的研究均采用針刺或電針的方法,其中6篇為每日1次,1篇為每日2次。每星期治療頻率有4篇提及,1篇為3～5次/星期,1篇為4～5次/星期,2篇為5次/星期,故集中在3～5次/星期。另1篇療程2星期的研究采用埋線法,僅治療1次?？梢?針灸治療便秘療程常為 4星期,日 1次,每星期 3～5次。

2.5 療效

2.5.1 每星期自主排便次數(shù)

有7篇文獻(xiàn)提及。進(jìn)行治療前后次數(shù)比較者共6篇,且均有明顯差異。治療組與藥物組比較上,有2篇為治療前后每星期排便次數(shù)差值比較,僅 1篇提示治療組差值變化更大;余 5篇為療后排便次數(shù)平均值比較,其中3篇提示治療組療后排便次數(shù)較藥物組高。

2.5.2 每星期排便次數(shù)＞4次的人數(shù)

共2篇文獻(xiàn)提及,其療后排便次數(shù)＞4次/星期的人數(shù)百分比分別達(dá)77.1%,63.2%。其中1篇研究表明在治療第1星期開始,組間療效差異即有體現(xiàn)。可見,針灸治療便秘療效好,且起效快。

2.5.3 大便性狀評(píng)分

共有4篇文獻(xiàn)提及。組內(nèi)比較,大便性狀均改善明顯。組間療后大便性狀評(píng)分均值比較,2篇提示治療組效果好。

2.5.4 排便困難積分

共5篇文獻(xiàn),均提示排便困難程度較療前降低。療后排便困難積分平均值進(jìn)行比較,僅 1篇提示治療組較藥物組效果好。

2.5.5 伴隨癥狀

便秘的伴隨癥狀有腹痛、腹脹、厭食等。關(guān)于腹痛,有 4篇文獻(xiàn)提及,治療后腹痛癥狀有明顯改善,其中1篇提示癥狀改善優(yōu)于藥物組。腹脹、厭食僅1篇提及,療后癥狀評(píng)分明顯降低。

2.5.6 隨訪

共2篇文獻(xiàn)提及,1篇提示療后1個(gè)月各癥狀評(píng)分與療后比較仍無明顯差異;1篇?jiǎng)t于療后1、3、6個(gè)月隨訪,每星期自主排便次數(shù)及自主排便次數(shù)達(dá)4次/星期的人數(shù)均較藥物組有優(yōu)勢(shì)。提示針灸治療便秘療效穩(wěn)定且持久。

2.5.7 安全性評(píng)價(jià)

所有文獻(xiàn)中僅1篇提及不良反應(yīng),3例對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)輕度腹瀉,未予特殊處理,5 d后自行緩解。

綜上所述,治療便秘時(shí)臨床多采用每星期自主排便次數(shù)來評(píng)價(jià)療效。針灸治療便秘療效好,且穩(wěn)定持久,安全性好,與藥物相比有一定的優(yōu)勢(shì)。但由于納入文獻(xiàn)較少,且大部分未行治療前后差值而是直接采用療后結(jié)果進(jìn)行組間比較,故治療組與藥物組具體哪個(gè)效果好,還需進(jìn)一步的研究來證明。

3 討論

因多數(shù)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)不確切,或采用中醫(yī)或采用自擬診斷標(biāo)準(zhǔn),故將此次研究對(duì)象設(shè)定為病程＞6個(gè)月,且無器質(zhì)性、系統(tǒng)性、藥物性等原因?yàn)檎T因的慢性便秘患者,以利于文獻(xiàn)收集。此次納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量高,均采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法。隨機(jī)化的分配方法,使得治療組與對(duì)照組在影響療效及測(cè)量結(jié)果的背景資料上盡可能地相似,避免了醫(yī)生和患者由于偏向性而產(chǎn)生的不公平比較。在兩組具有可比性基礎(chǔ)上,治療組采用單純的針灸治療方法,對(duì)照組則為目前臨床中具有確切療效的治療方法,加上療效標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化,能較好地體現(xiàn)針灸治療便秘的優(yōu)勢(shì)。且納入的文獻(xiàn)診療特點(diǎn)描述較清晰,總結(jié)出的特點(diǎn)有直接指導(dǎo)意義。

3.1 辨證特點(diǎn)分析

在治療疾病前,首先就應(yīng)根據(jù)患者癥狀體征辨明疾病的性質(zhì),臨床多采用辨病與辨證相結(jié)合的方法。而本次納入的研究主要是以辨病為主。所謂辨病,即對(duì)納入研究的患者不區(qū)分病位、病性,不采用八綱、臟腑、氣血津液辨證對(duì)患者進(jìn)行辨證分型,均采用相同的治療方法。這一辨證方法體現(xiàn)了便秘患者診斷治療的共性,但未表現(xiàn)出個(gè)體差異。該方法方便于試驗(yàn)操作,但相同的穴方對(duì)于不同證的患者效果肯定有差異,故并不能最好地顯示出針灸治療便秘的療效。而古醫(yī)籍則多根據(jù)病因按照臟腑八綱進(jìn)行辨證,如《針灸大成》:“脾虛不便,商丘、三陰交灸三十壯”。亦有按經(jīng)脈辨證者,如《靈樞·雜病》:“腹?jié)M、食不化、腹響響然、不能大便,取足太陰……腹?jié)M、大便不利、腹大、亦上走胸嗌、喘息喝喝然,取足少陰。”而此次研究僅1篇提出納入者為脾虛氣弱型便秘。

3.2 組方選穴特點(diǎn)分析

穴方是針灸治療處方的核心部分。此次納入文獻(xiàn)主要按以下原則進(jìn)行選穴。①按部位選穴。便秘病位在大腸,故針灸治療該病時(shí)選擇位于腰腹部的腧穴,且主要是背俞穴及募穴。②循經(jīng)選穴。胃經(jīng)、任脈“循腹里”,足太陰之絡(luò)入絡(luò)腸胃,膀胱經(jīng)“別入于肛門”,故臨床多使用胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、任脈穴位,且胃經(jīng)遠(yuǎn)端以下合穴多見,體現(xiàn)經(jīng)脈辨證的特點(diǎn)。③辨證選穴。脾虛氣弱型患者在天樞、上巨虛基礎(chǔ)上加入氣海及三陰交。④對(duì)癥選穴。支溝穴調(diào)節(jié)三焦氣機(jī),通腑氣,為治療便秘的經(jīng)驗(yàn)效穴。

在穴方上,常用單穴天樞治療便秘。天樞穴位于腹部,歸屬胃經(jīng),且為大腸募穴,體現(xiàn)腧穴所在主治所及,經(jīng)脈所過主治所及,陽病行陰的特點(diǎn)。配穴方法上多用局部與遠(yuǎn)端穴相配合。且以背俞穴、募穴、下合穴配合多見。該病與大腸、脾胃直接相關(guān),故主要為大腸、脾胃的俞募合相配。俞募配穴寓“陰病行陽,陽病行陰”之意,又“合治內(nèi)腑”,故三者配合治療便秘有較好療效。

3.3 頻次和療程分析

治療時(shí)間也是影響針灸療效的主要因素之一。治療時(shí)間過短,治療間隔時(shí)間太長,不利于療效的積累,治療頻次太高又容易使機(jī)體產(chǎn)生耐受,使興奮性降低而影響療效。

慢性便秘病程長,反復(fù)發(fā)作難以治愈,治療總時(shí)間也相對(duì)較長,多為1個(gè)月左右。治療頻次上,一方面與針灸治療方法有關(guān),埋線法2星期1次,而針刺或電針則每星期 3～5次;另一方面與患者體質(zhì)也相關(guān),針灸治病亦是消耗元?dú)獾倪^程,體質(zhì)好的患者每星期治療次數(shù)可多些,可每日1次,每星期治療5次或更多,身體較弱者次數(shù)則可少些,如隔日1次。

4 結(jié)論

臨床診治便秘以辨病為主。治療慢性便秘常用天樞、大腸俞、足三里及上巨虛等特定穴,選穴集中于陽明胃經(jīng)及腹部、下肢部。主要配穴方式為遠(yuǎn)近配穴,且以俞、募、合穴配合較常見。在操作方法上多用針刺及電針的方法,電針頻率多在 2～200 Hz,強(qiáng)度以肌肉顫動(dòng)為度,對(duì)應(yīng)電流大小約在10～30 mA范圍內(nèi)。針刺或電針治療便秘時(shí)間多為 4星期,每星期 3～5次,每日1次。針灸治療便秘在增加排便次數(shù),改善大便性狀,減輕排便困難程度,緩解伴隨癥狀上均有較好療效,且療效持久,安全性好。

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