苑麗麗，譚 建，鄭 薇，張桂芝

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

Graves病(GD)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因。目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，GD患者的血清內(nèi)有針對(duì)甲狀腺細(xì)胞促甲狀腺激素受體(TSHR)的特異性自身抗體，即促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)。TRAb與TSHR結(jié)合導(dǎo)致受體活化，從而產(chǎn)生一系列GD的臨床表現(xiàn)。TRAb是GD的主要致病性抗體，其血清水平可作為GD治療監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。本研究對(duì)影響初發(fā)GD患者體內(nèi)TRAb水平的相關(guān)因素進(jìn)行了分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年10月～2011年12月收治的初發(fā)GD患者378例，男98例，女280例;年齡(41.3±14.1)歲。合并Graves眼病(GO)者70例。所有患者未予抗甲狀腺藥物、手術(shù)或131I治療。GD的診斷符合美國甲狀腺協(xié)會(huì)和臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)2011年《甲亢診治指南》［1］中的規(guī)定:①有臨床甲亢癥狀和體征;②甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實(shí))，少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大;③血清促甲狀腺激素(TSH)水平降低，甲狀腺激素水平升高;④眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征;⑤脛前黏液性水腫;⑥血清TRAb陽性。其中，第①、②、③項(xiàng)為診斷必備條件，第④、⑤、⑥項(xiàng)為診斷輔助條件。所有GO者均經(jīng)本院眼科會(huì)診，確診為甲狀腺功能亢進(jìn)內(nèi)分泌性突眼。

1.2 方法 ①各相關(guān)指標(biāo)的測(cè)算:抽取患者空腹靜脈血。血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH、甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，TRAb采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)。超聲測(cè)量甲狀腺各徑線［2］，計(jì)算甲狀腺體積(V=a ×b×c，a:長(zhǎng)，b:寬，c:厚)，甲狀腺質(zhì)量(g)=0.479 ×V。依據(jù)甲狀腺質(zhì)量的四分位數(shù)間距，將本組患者分為四組:38 g以下組(輕度腫大組)、38～47 g組(中度腫大組)、48～59 g組(中重度腫大組)、59 g以上組(重度腫大組)。②研究對(duì)象各觀察因素的取值及量化［3］。原因因素:年齡(歲)為X1，性別為X2(男性記為1，女性記為2);病程(年)為X3;甲狀腺質(zhì)量(g)為X4;TGAb(IU/mL)為X5;TPOAb(IU/ mL)為X6;突眼為X7(陰性、陽性分別記為1、2); FT3(pmol/L)為 X8;FT4(pmol/L)為 X9;TSH (μIU/mL)為X10。結(jié)果因素:TRAb(IU/L)為Y。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行多元線性回歸，GO和無眼病GD者之間TRAb水平的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，不同甲狀腺質(zhì)量患者間TRAb比較用方差分析，兩兩多重比較用q檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

多元線性回歸分析表明，與TRAb相關(guān)的因素為X4、X7，即甲狀腺質(zhì)量和突眼，回歸方程為Y= 0.194 X4+0.156 X7。

甲狀腺輕度腫大組TRAb為(13.497±2.701) IU/L、中度腫大組為(19.192±4.414)IU/L、中重度腫大組為(20.865±5.008)IU/L、重度腫大組為(25.327±6.585)IU/L;中度腫大組和中重度腫大組相比，P＞0.05;其余各組之間相比，P均＜0.05。

70例GO者的血清TRAb為(24.714±14.050) IU/L，308例無GO者為(19.712±15.054)IU/L，兩者相比，P＜0.05。

3 討論

GD是一種器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病，是在遺傳基礎(chǔ)上由感染、精神刺激等應(yīng)急因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的一種自身免疫病。TRAb是GD的主要致病性抗體，可用來區(qū)分GD和其他自身免疫性甲狀腺疾病(如甲狀腺炎)［4］。TRAb主要由浸潤(rùn)甲狀腺的淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生，甲狀腺組織外的循環(huán)淋巴細(xì)胞也在TRAb的產(chǎn)生中起一定作用。TRAb分為兩種類型，即TSH受體刺激性抗體(TSAB)和TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAB)。有研究［5］表明，對(duì)于行甲狀腺切除的GD患者，甲狀腺組織剩余的越少，其血清TRAb水平越低。131I治療GD甲亢2 a后患者血清TRAb水平較治療前明顯下降［6］，可能的原因是131I破壞了大部分的甲狀腺組織。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，GD患者甲狀腺質(zhì)量與血清TRAb水平有關(guān)，甲狀腺質(zhì)量越大，血清TRAb的水平越高。臨床工作中也發(fā)現(xiàn)甲狀腺質(zhì)量越大的GD患者，藥物治療往往不理想，即便是131I治療，也需要較大的治療劑量，一次治療常達(dá)不到滿意效果。131I和手術(shù)治療甲亢的機(jī)理就是在一定程度上清除了一部分甲狀腺組織，清除了大部分TSHR或敏感性的T淋巴細(xì)胞，從而減少了體內(nèi)TRAb的產(chǎn)量。但也有報(bào)道［7］甲狀腺全切和部分切除的GD患者血清TRAb水平無差異;也有甲狀腺全切術(shù)后的患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)，且體內(nèi)存在高水平的TRAb［8］。

GD和GO被認(rèn)為是同一疾病在甲狀腺和眼部的不同表現(xiàn)，具有共同的遺傳背景和發(fā)病基礎(chǔ)。GO存在于40%的GD患者中［9］。TSHR是一種重要的致病交叉抗原，不僅存在于甲狀腺濾泡細(xì)胞膜，而且在球后成纖維細(xì)胞和眼外肌細(xì)胞均有表達(dá)。本研究發(fā)現(xiàn)合并GO的GD患者血清TRAb水平高于無GO者，與文獻(xiàn)報(bào)道［10］相符。究其原因可能是GO者體內(nèi)細(xì)胞表面表達(dá)較多的TSHR，從而產(chǎn)生較多的TRAb。

綜上所述，甲狀腺質(zhì)量、合并GO是GD患者體內(nèi)TRAb水平的影響因素。在GD甲亢診治工作中，對(duì)于甲狀腺質(zhì)量大、合并GO的患者，可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗甲狀腺藥物的治療時(shí)間，適當(dāng)增加131I的治療劑量［11］。

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