王 勇

（四川省宣漢縣人民醫(yī)院，四川省宣漢縣東鄉(xiāng)鎮(zhèn)解放中路39號，636150）

淺議經(jīng)方臨床運(yùn)用與變化

王 勇

（四川省宣漢縣人民醫(yī)院，四川省宣漢縣東鄉(xiāng)鎮(zhèn)解放中路39號，636150）

經(jīng)方

在“讀經(jīng)典，用經(jīng)方”上，中醫(yī)對經(jīng)方的用法有不少討論，有方證對應(yīng)，藥量尊經(jīng)不變者，有隨病機(jī)方證，化裁而用方者等，法門流派多，爭議亦大?？傇谝蛉?、因時、因地而論，法本無高下，全在用方者圓通。經(jīng)方的臨床療效，千古驗證，為歷代醫(yī)家所贊譽(yù)。臨床醫(yī)生只要辨證得當(dāng)，收效往往立竿見影，故為臨床所推崇。隨著時代的變化，經(jīng)方的臨床運(yùn)用亦發(fā)生了不少變化，今舉隅淺議如下，供同道思索。

1 方證對應(yīng)，隨證治之

《傷寒論》中有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。正如經(jīng)方家黃煌指出：“經(jīng)方治病的基本原則是方證相應(yīng)”，也就是說，應(yīng)用經(jīng)方治病，必須嚴(yán)格遵循其適應(yīng)癥狀，這些適應(yīng)證，比較客觀具體，可以通過望、聞、問、切的手段來確定。方證就是經(jīng)方的適應(yīng)證或主治，是指示醫(yī)生應(yīng)用經(jīng)方的目標(biāo)。目標(biāo)不明確，方藥再好，也不易取效。所以中醫(yī)非常強(qiáng)調(diào)對癥下藥。黃煌認(rèn)為，“方證”就是用方的指征與證據(jù)。這個證，是以人的外在表現(xiàn)為依據(jù)的。古代的方證屬于用望聞問切采集到的患者的外在表現(xiàn)。《傷寒論》《金匱要略》中“酒客”“濕家”“失精家”“尊榮人”等提法，就是古方證重視“人”的反映。在這些方證基礎(chǔ)上研究其病理實質(zhì)，尋找方證定性定量的客觀指標(biāo)，將大大提高中醫(yī)用藥的準(zhǔn)確率。經(jīng)方家胡希恕亦指出：“辨方證是辨證論治的尖端。”中醫(yī)治病有無療效，關(guān)鍵就在于方證是否對應(yīng)?！胺阶C對應(yīng)”是歷代醫(yī)家創(chuàng)立的經(jīng)驗傳承體系。

所以，在臨床診病處方用藥上，如果辨證完全符合某一經(jīng)方的適應(yīng)證，就大膽地使用經(jīng)方原方，勿需加減，當(dāng)然前提是認(rèn)證準(zhǔn)確。余國俊臨癥治愈過不少頑固性頭痛。只要頭痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，均投以吳茱萸湯原方，而能迅速止痛止嘔，且較長時間不再復(fù)發(fā)；即使偶爾復(fù)發(fā)，病情亦較輕，投以原方，仍收捷效。投方依據(jù)見于《傷寒論》厥陰病篇“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！敝档猛嫖兜氖牵簧倩颊卟⒉痪邆涓挝负?、濁陰上逆的全身癥狀及舌脈，有的還伴見一些熱象。若不走方證對應(yīng)這一條捷徑，斷難毅然使用吳茱萸湯原方。筆者臨床上用桂枝湯治營衛(wèi)失和的虛人自汗，惡風(fēng)，乍熱，肩痛、感冒等多獲佳效。又如用腎著湯治身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢等的寒溫腰痛一劑病輕，三劑而愈。諸多驗案，不甚全舉。方證對應(yīng)的意義可以實現(xiàn)中醫(yī)規(guī)范，提高臨床療效，深化辨證論治思維模式，將對實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新產(chǎn)生重大影響。

2 精究病機(jī)，活用經(jīng)方

《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，以八綱辨證為目，辨證關(guān)鍵是分析病機(jī)。病機(jī)決定治法，方隨法轉(zhuǎn)，法隨證立。所以，精究病機(jī)就能靈活運(yùn)用經(jīng)方，就能活用經(jīng)方。陳瑞春在運(yùn)用經(jīng)方的臨床經(jīng)驗體會中說“比如桂枝湯之有汗能收，無汗能發(fā)，緣其病機(jī)都是營衛(wèi)不和”，臨床上主癥自汗或無汗，其病機(jī)是營衛(wèi)不和者，均可以用桂枝湯治療，這就是病機(jī)與證候的統(tǒng)一性。臨床實踐證明，精當(dāng)?shù)谋嫖霾C(jī)，是拓寬經(jīng)方運(yùn)用的關(guān)鍵。筆者喜歡用小柴胡湯，可以說每日臨證必用。在《傷寒論》的條文中，諸如往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔以及口苦咽干目眩者，主以小柴胡湯。學(xué)者只是從“但見一癥”之訓(xùn)，謂只要有上述一癥，則予小柴胡湯。如果僅是但見一癥，即用小柴胡湯，那只是對癥發(fā)藥，對號入坐，不能更深層次地品味仲景制方用藥的真諦。所以，要真正拓寬經(jīng)方運(yùn)用的思路，做到以一方統(tǒng)百病，至關(guān)重要的是洞悉病機(jī)，在病機(jī)二字上深入細(xì)致地辨析，才是靈活運(yùn)用經(jīng)方的絕招。從臨床情況來看，小柴胡湯的應(yīng)用范圍廣，不僅外感可用，內(nèi)科雜病亦可用，用之恰當(dāng)，效果確切，用好經(jīng)方小柴胡湯思路，首要明理，抓住邪犯少陽的因，少陽樞機(jī)不利的病機(jī)和用方指征，就會契入經(jīng)方，融會貫通。

火神派倡扶陽理法，用方亦推崇仲景，主旨以陰陽總統(tǒng)傷寒六經(jīng)，著眼于陰陽氣化。火神派鄭欽安認(rèn)為：“氣化二字乃傷寒書一部的真機(jī)?！弊R病證特別強(qiáng)調(diào)坎中一點(diǎn)真陽的作用，認(rèn)為“四逆湯能扶先天真陽”，并非專為少陰立法，而上、中、下三部之法具備。如在《醫(yī)法圓通》提到“仲景立四逆，究竟是專為救這點(diǎn)元?dú)庹f話”?；鹕衽蓪嵺`者范中林先生潛心仲景經(jīng)方，臨床推崇六經(jīng)鈴百病，擅用經(jīng)方，用藥精準(zhǔn)，法要嚴(yán)明，從他69個醫(yī)案中，使用的50余個經(jīng)方，已包括傷寒113方中的主要方劑，取效顯著，全在識得病機(jī)。于對火神派用大方重劑量，只要是在中醫(yī)辨證論治原則指導(dǎo)下遵循復(fù)方配伍的規(guī)律，就不應(yīng)該一味地否定和排斥，只有在經(jīng)方與大方的共同發(fā)展中，才能推動中醫(yī)臨床乃至整個中醫(yī)藥事業(yè)的不斷提高。

3 化裁經(jīng)方，辨病論治

對經(jīng)方能否化裁加減，歷來都有爭議。臨床有恪守經(jīng)方的藥與量者，但在事實上，多數(shù)醫(yī)家根據(jù)病證認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)當(dāng)因病因人而異，延伸經(jīng)方的運(yùn)用，辨病證用藥，是活用經(jīng)方的典范。中醫(yī)臨床名家劉紹武傳授的“傷寒臨床”之精義提出“三部辨部位，六病定病性”，他的傳承，根據(jù)張仲景《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合六十余年學(xué)習(xí)《傷寒論》和從事醫(yī)學(xué)實踐而總結(jié)出來的體會，包括整體、三部單證、合病、并病、兼病、兼證、合證、局部病等幾個方面的內(nèi)容，結(jié)合臨床實踐，對經(jīng)方的組合進(jìn)行大膽的調(diào)整。

劉氏療疾，常曰須“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”。用量大大超過了經(jīng)方原量，如治肩凝痹痛，葛根常用至120g方能速效；治外或需表里雙解時，柴胡量時有達(dá)60g者。嘗謂治急性病須膽識兼?zhèn)?，無識則認(rèn)證不確，無膽則藥難勝病。治慢性病又須有方有識，即“定證、定方、定療程”，還有“協(xié)調(diào)整體，突出局部”之謂，稱為“協(xié)調(diào)療法”。如治表部陽證太陽病，治則以汗法，主藥以葛根、麻黃，主方以葛根麻黃湯，其方以葛根60g、麻黃10g、石膏30g、杏仁10g、甘草10g就是在實踐中逐步確定的。對表面局部病，專方治專病，如調(diào)神湯就是小柴胡湯的變方，與柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而來，以蘇子易半夏，用川椒易生姜，以石膏易龍骨，以車前子易茯苓，從而達(dá)其寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，開降內(nèi)含，收散相濟(jì)的功效。劉氏三部六病理、法、方、藥在臨床運(yùn)用上很有效驗。

4 經(jīng)時合方，寒溫求統(tǒng)

隨著時代的變遷，病種的變異，經(jīng)方的運(yùn)用受到局限，后世所制的時方，亦有其獨(dú)到之處。將經(jīng)方與時方即非經(jīng)方合用，特別是傷寒方與溫病方的合用、作用相互加強(qiáng)，對很多疾病有很好的療效。臨床上有倡導(dǎo)寒溫統(tǒng)一的醫(yī)家，主張臨床應(yīng)知學(xué)仲景書，必須通于其變，才能得盡所其用?！杜R證指南》序中有：“傷寒及雜病治療，法云備矣。世咸宗之。但仲景書，辭義古奧，雖經(jīng)各家之注疏，亦未能盡晰其理……夫醫(yī)者意也，方者法也。神明其意于法之中，則存乎其人也。父子不相授，師弟不能使巧也。”可見讀仲景書，須神明其意，用其方，而貴在通變。

中醫(yī)臨床家龔去非先生，行醫(yī)七十余載，善用仲景經(jīng)方，又變用經(jīng)方治療疑難雜病，常云“應(yīng)用經(jīng)方，貴在變通，通其理，變其法，活其用，審其脈癥，隨癥加減”。如麻杏石甘湯是一首治療肺熱咳喘的著名經(jīng)方，但是單用此方治療肺熱咳喘，似嫌力薄效弱，加入金銀花、連翹或黃芩、黃連分別組成銀翹麻杏甘石湯，芩連麻杏甘石湯，既能提高療效，還可縮短病程。因為金銀花、連翹、黃芩、黃連是強(qiáng)有力的清熱解毒燥濕藥，與麻杏甘石湯相互為用，更能切中肺熱咳喘證的病因病機(jī)。寒溫合用法在外感熱病中的運(yùn)用較為廣泛，尤多用于病在衛(wèi)表，或半表半里，或寒熱夾雜，或風(fēng)溫郁熱，溫遏熱伏等證。究其理為疾病無絕對表里寒熱虛實之分，主張以寒溫并用，陰陽相濟(jì)，所以常以經(jīng)方與時方合用，以提高療法。

5 經(jīng)西匯通，中西融合

西學(xué)東進(jìn)，百余年來，有不少學(xué)者主張中西匯通，融進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)知識，事實上現(xiàn)在的中西結(jié)合學(xué)科已遍地開花。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中用桂枝湯合阿斯匹林治感冒，后世用經(jīng)方和西藥合用治療的例子比比皆是。主張中西匯通者認(rèn)為，中醫(yī)的實踐與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)結(jié)合是中醫(yī)發(fā)展的必要。

《中西醫(yī)融合觀》的作者在“中西醫(yī)融合哲學(xué)觀”提出，意義在于“主要解決不可通約性與可融合性統(tǒng)一論的問題”。同時指出：“癥狀與體征是中、西醫(yī)具有的共同參考系。在臨床上一組相對固定的癥狀與體征的組合中醫(yī)稱為證，西醫(yī)稱為病理狀態(tài)，西醫(yī)感染病中的所有病理狀態(tài)在中醫(yī)外感熱病中都能找到相應(yīng)的證，反之亦然。證與病理狀態(tài)的融合稱為‘證態(tài)’。證態(tài)成為中、西醫(yī)兩大理論體系的中介概念體系，通過這個中介、中醫(yī)的概念可以在對方的理論構(gòu)架內(nèi)等價自由流易，從而實現(xiàn)中、西醫(yī)兩大理論體系的融合?！笔聦嵣犀F(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究和實踐中不少人都在應(yīng)用這一規(guī)律指導(dǎo)自己運(yùn)用經(jīng)方治療疾病。

醫(yī)學(xué)的目的和意義是治療疾病和維護(hù)健康，中醫(yī)學(xué)如果不能達(dá)到這兩個目的就失去了存在的價值和必要。經(jīng)方走到今天，仍然有極強(qiáng)生命力，與醫(yī)家的臨床實踐是分不開的。經(jīng)方運(yùn)用中變化是歷史發(fā)展的需要，我們探索她正是充分認(rèn)識經(jīng)方的意義，熟練掌握經(jīng)方的精髓，無疑會對我們提高臨床療效，實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新產(chǎn)生重大影響。以方證這樣一個有著長期積累和深厚理論基礎(chǔ)、有希望在新的條件下取得突破性進(jìn)展的中醫(yī)基本問題進(jìn)行深入的研究，將會加速中醫(yī)藥的發(fā)展和創(chuàng)新，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化打開一個嶄新的局面。

（2010-10-28收稿）