錢林超 周叔平 呂崇山

(廈門大學醫(yī)學院中醫(yī)系，廈門市思明區(qū)大學路168號，361005)

五苓散出自張仲景的《傷寒論》，藥物組成有澤瀉、茯苓、豬苓、白術、桂枝，具有利水滲濕、溫通經脈、溫陽化氣、寧心安神之功，原方主治口渴煩躁、小便不利、水腫等病癥?，F代臨床以五苓散為主方治療原發(fā)性高血壓、腎性高血壓、代謝性高血壓等已取得較好的臨床效果?，F代藥理實驗研究和臨床觀察證實，五苓散具有利尿、舒張末梢血管、改善血液循環(huán)、鎮(zhèn)靜、安神、降壓、降糖、降脂等作用［1］?，F就五苓散抗高血壓作用機理做一探析。

1 寧心安神調情志

五苓散是以溫陽化飲為主要功效，但方中的茯苓卻有很好的寧心安神作用。《傷寒論》中論及五苓散的6條條文中，有4條五苓散主治方證中提到“煩躁”一癥。如71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈，若脈浮小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”;72條“發(fā)汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”;74條“中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里癥，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”;156條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”煩者，即煩躁?，F代藥理研究也發(fā)現，桂枝的主要成分桂皮醛對小鼠有明顯的鎮(zhèn)靜作用［2］。高血壓患者常表現為煩躁、失眠，而煩躁、失眠又會導致血壓的升高。長期的精神壓力和心情抑郁是導致煩躁的主要原因。張宏斌［3］認為精神情緒問題與高血壓相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。長期精神緊張、應激狀態(tài)、不良刺激易患原發(fā)性高血壓?；颊咴陂L期或反復的外因刺激下會出現較明顯的精神緊張、焦慮、煩躁等情緒變化，此時各類感受器傳入的病理信號增加，大腦皮質興奮，交感神經活動增強，舒縮血管中樞傳出的沖動以縮血管占優(yōu)勢，從而使小動脈收縮，周圍血管阻力上升，血壓上升［4］。鎮(zhèn)靜安神雖然不是高血壓的主要治療方法，但在高血壓病的治療中是不可忽視的。

2 溫通經脈舒血管

五苓散是由溫性藥物為主組成，具有明顯的溫陽化氣、溫通經脈作用。特別是桂枝，性溫味辛，辛能散，溫能通，具有較強的溫通經脈作用，中醫(yī)臨床多用于寒凝經脈，氣血不暢，寒凝血瘀之痛癥。寒主收引，主凝滯，寒侵經脈，血脈收縮，則血液瘀滯，發(fā)為疼痛。高血壓患者在寒冷的環(huán)境和季節(jié)的血壓一般都會比溫熱季節(jié)高。所以溫通血脈在高血壓治療過程中是不可忽視的?，F代醫(yī)學的舒血管降壓藥也為抗高血壓的常用藥。桂枝內的桂皮油可擴張血管，調節(jié)血液循環(huán)［5］。李聚生等［6］探討茵陳五苓散對AS大鼠細胞凋亡的影響，結論是其具有良好的抗動脈粥樣硬化作用，可能是通過抑制細胞凋亡來實現的。五苓散提取液可以增加模型大鼠的24h尿量，減少24h尿蛋白含量，增加大鼠腎血流量，降低其腎血管阻力值，降低其腎組織內皮素和血管緊張素Ⅱ水平［7］。內皮素和血管緊張素Ⅱ的升高也是高血壓發(fā)病的重要因素之一。賀敬波等［8］發(fā)現，五苓散加減對老年椎基底動脈供血不足有較好的治療作用，能改善眩暈癥狀，改善椎基底動脈供血，且能降低部分血液流變學指標。喻崤等［9］報道五苓散預防及治療給藥均能明顯抑制高脂蛋白膽固醇含量，并且有顯著的抗氧化作用，能使血漿丙二醛含量降低、全血谷胱甘肽過氧化物酶活性增強，從而增強血管的舒縮功能。澤瀉具有明顯擴血管作用，包括主動脈、腸系膜上動脈、腎動脈和門靜脈等［10］。古偉明等［11］研究發(fā)現，五苓散對血流動力學的改善作用超過心得安與魯南欣康，對門脈和腎動脈也有較強的擴張作用。

3 溫陽化飲利小便

五苓散方中以茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水為主藥，白術則健脾運濕、補脾助輸，使水津四布，水濕不致停聚，桂枝辛溫通陽，以助膀胱氣化，氣化則水自行，配茯苓溫陽利水，諸藥合用具有通陽、化氣、利水、消腫之功，共成化氣行水的名方，也被稱為中藥中的利尿劑。利尿藥是高血壓治療中的第一線藥物，五苓散將體內多余的水分從身體諸組織及組織間隙中聚攏至腎臟，促進以鈉為主的電解質的排出，達到利尿效果，而不致產生電解質的紊亂［12－13］?，F代藥理研究表明，澤瀉消水腫的主要成分澤瀉醇A－24乙酸酯，能使鈉排除增多;茯苓利水有效成分茯苓素能拮抗醛固酮活性，激活鈉泵，促進機體的水鹽代謝功能，增加鈉氯等電解質的排出［14］。朱海峰等［15］通過動物實驗證明，五苓散對脫水狀態(tài)的機體呈現抗利尿作用，并指出五苓散的利尿機制作用于鈉轉運系統(tǒng)較少，而主要作用于水輸送系統(tǒng)，因此基本不影響尿中電解質濃度，提示五苓散對于機體水液代謝具有雙向調節(jié)作用，消水腫而無腎毒性，利尿而不至于電解質紊亂。周聯(lián)等［16］研究觀察了五苓散對小鼠血漿心鈉素(ANF)的影響，結果發(fā)現澤瀉與桂枝也有升高血漿ANF的作用，且作用較生理鹽水明顯。因ANF具有明顯排鈉利尿作用，所以推測ANF可能是五苓散利尿作用的物質基礎。

藥效學研究進一步提示，五苓散按仲景原有用量比例用藥，利尿作用最強，若藥量均等，利尿作用明顯減弱，若藥量比例顛倒則利尿作用更差，所以在臨床應用時應盡量仿照仲景用量比例，即澤瀉∶茯苓∶豬苓∶白術∶桂枝的藥量之比是5∶3∶3∶3∶2［17］。實驗研究發(fā)現，五苓散水煎劑利尿作用顯著，可以使人、家兔和大鼠的尿量增加，其作用機制可能是抑制了腎小管的重吸收，并直接影響了滲透壓感受器［18］。

4 健脾利濕降脂濁

中醫(yī)認為高脂血癥屬痰濁、濕濁證等范疇，由于飲食不節(jié)，恣食膏粱厚味，損傷脾胃，脾失健運，或久臥久坐，或七情內傷致肝疏泄失職，脾運化無權水濕內停，痰濕內生，痰濁阻于經絡，或人體的陽氣虧虛，陽虛失于溫化之功能，氣化不利，痰濁水濕停滯，致使氣血運行呆滯，榮養(yǎng)不能敷布周身為肌體所利用，聚于肌肉、血脈間化為膏脂，形成本?。?9］。用五苓散溫陽化氣，行水滲濕，可使痰飲水濕溫化而出，正體現了張仲景“治痰飲者，當以溫藥和之”的治療思想。隨著社會的發(fā)展，人們生活水平普遍提高，使相當一部分人肥甘厚膩不絕于口，而身體鍛煉日趨減少，體重日趨上升。長此以往，脾胃功能日益受損，運化日益減弱。脾主運化，運化布散水谷精微于周身。若脾失健運，不能布散津液，氣血運行不暢，水濕內停，易化生痰濕，濕郁化熱，血行失常，瘀血內生，痰瘀互結，而為高脂血癥之中醫(yī)病機。喻嶸［20］通過實驗證明茵陳五苓散預防及治療給藥均能抑制高脂模型大鼠血清總膽固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)含量及低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇(LDL－C/HDL－C)比值的升高。王東生等［21］研究結果也顯示，茵陳五苓散能調整脂質代謝，使TC、TG、LDL－C水平下降，HDL－C水平上升，降低全血黏度高切、中切、低切，血漿黏度、紅細胞壓積和血小板黏附性，使之恢復正常。韓宇萍［22］在進行相關研究后指出五苓散降脂機制可能與干擾外源性膽固醇吸收、脂化及影響內源性膽固醇代謝，調節(jié)脂質轉運障礙有關。澤瀉、豬苓、茯苓利水濕，白術甘溫健脾燥濕，桂枝辛溫通陽、化氣行水，方中的五苓散則三焦共治，利氣分濕濁。閻氏［23］用茵陳五苓散治療原發(fā)性高脂血癥80例，并設30例應用藻酸雙酯鈉進行治療的志愿者為對照組。結果表明，茵陳五苓散治療原發(fā)性高脂血癥，在降低甘油三酯及膽固醇方面優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

5 結語

高血壓病的形成是一個長期的病理生理過程，是由體質、精神、飲食、勞欲等多種因素交互作用所致。高血壓不僅是血液動力學異常疾病，也是代謝紊亂綜合征。血壓上升的同時，還伴隨著其他許多代謝改變，如血糖升高、肥胖、血脂高等。多種危險因素聯(lián)合，可引起嚴重的心腦血管病。因此，高血壓患者在降壓治療的同時，還必須關注其他代謝方面的改變。中醫(yī)藥治療高血壓病強調整體觀念，綜合辨證，多環(huán)節(jié)調理。五苓散是中醫(yī)藥治療高血壓中不可多得的方劑。統(tǒng)方僅五味，卻集鎮(zhèn)靜安神、利尿降脂、擴張血管于一方，而且該方尚有養(yǎng)心、強心、護腎作用，能有效地防治靶器官的損害。五苓散中的桂枝能通陽化氣、補助心陽、溫通心脈，能激發(fā)心臟功能活動的正常運行，故為心病之要藥［24］。何嵐等［25］的實驗研究發(fā)現，系膜細胞是五苓散治療腎病的重要靶細胞，五苓散可以拮抗內皮素對系膜細胞的作用，發(fā)揮對腎臟的保護機理之一?，F代高血壓的治療思想，也已經不是單純的降壓，而是在降壓的同時，必須采取綜合治療措施以減輕心腦肝腎等靶器官的損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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