劉龍濤 史大卓 陳可冀

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京市海淀區(qū)西苑操場1號(hào)，100091)

血栓性疾病包括動(dòng)脈血栓性疾病、靜脈血栓性疾病和微血管血栓性疾病，幾乎涉及臨床各科，不僅發(fā)病率高，而且死亡率與致殘率亦高。近年來大量流行病學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，感染和炎癥為血栓性疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素［1－2］。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，微生物感染、內(nèi)毒素?fù)p傷及炎癥反應(yīng)等多與“毒邪”密切相關(guān)。本課題組在既往“血瘀證與活血化瘀研究”基礎(chǔ)上，通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓性疾病(如急性心肌梗死、急性腦梗死、外周動(dòng)脈血栓性疾病、不穩(wěn)定性心絞痛等)的發(fā)病或惡化階段，多表現(xiàn)為發(fā)病急驟、病情危重、局部劇烈疼痛，同時(shí)伴發(fā)熱、煩躁、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紫紅或絳、舌苔垢膩或黃燥、脈沉弦有力等一派實(shí)邪壅盛、內(nèi)蘊(yùn)化熱化毒的征象，具有此類證候患者的理化檢查常伴有炎癥因子(如超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子等)、壞死組織標(biāo)記物(如心肌酶等)升高及凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，與現(xiàn)代中醫(yī)對“毒邪”致病特點(diǎn)(損傷性、破壞性)的認(rèn)識(shí)頗為一致，而與普通血瘀證患者血液流變學(xué)、血小板功能異常等改變有諸多不同。臨床辨證施治心血管血栓性疾病也發(fā)現(xiàn)，在活血化瘀治法的基礎(chǔ)上，合理配伍清熱解毒或活血解毒藥，多可提高療效。鑒于此，在傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，病證結(jié)合，科學(xué)總結(jié)和歸納心血管血栓性疾病的臨床表征，并參照現(xiàn)代流行病學(xué)方法加以規(guī)范，對于提高中醫(yī)藥防治心血管血栓性疾病的療效，具有重要意義?，F(xiàn)將其常見臨床表征初步歸納如下。

1 驟發(fā)性劇痛

疼痛，是中醫(yī)“瘀血”致病最常見的臨床表征之一。在心血管血栓性疾病中，“瘀毒”所致疼痛，具有發(fā)作突然、疼痛劇烈、部位不固定且持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)。其發(fā)生機(jī)制多由瘀血蘊(yùn)阻日久，釀熱化毒，或熱毒直中血分，煎熬血液而致瘀毒互結(jié)，“不通則痛”。如明·張覺人編《外科十三方》［3］云:“大凡惡毒瘀血成，不曾發(fā)散致痛疼?！奔毙怨跔顒?dòng)脈綜合征特別是心肌梗死發(fā)作時(shí)，多伴有較為劇烈的胸痛，并放射至咽、肩、上肢、背或上腹部，性質(zhì)可為壓迫感、緊縮感或窒息感，常規(guī)擴(kuò)冠治療難以獲效，病情極為危重。正如《靈樞·厥病》曰:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”其他外周動(dòng)脈血栓性疾病如血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥病情惡化以及較大栓子引起的急性肺栓塞等多以驟發(fā)劇烈疼痛作為最常見的臨床表現(xiàn)，與傳統(tǒng)中醫(yī)“瘀血”疼痛所表現(xiàn)出的固定性刺痛、晝輕夜重、痛勢纏綿的特點(diǎn)亦有不同之處。因此，在心血管血栓性疾病臨床辨證過程中，可考慮將驟發(fā)性劇痛作為“瘀毒”證候的臨床表征之一。

2 發(fā)熱

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，發(fā)熱原因可分為外感、內(nèi)傷兩類。外感發(fā)熱，因感受六淫之邪及疫癘之氣引起;內(nèi)傷發(fā)熱則由于氣、血、水等郁結(jié)壅遏化熱或陰陽失衡，陽氣外浮所致。血栓性疾病“瘀毒”證候患者常可伴有不同程度的發(fā)熱，其機(jī)制多為正氣虧虛，熱毒、疫毒直中血分，煎熬津血成瘀，瘀毒互結(jié)引起;或瘀血阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)日久，釀生內(nèi)毒，逼迫心營，而致體溫升高。正如《疫疹一得》云“熱即毒火也，毒火蘊(yùn)于血中”［4］，《血證論》亦云“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，必見骨蒸勞熱”［5］。急性肺動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死患者起病后可出現(xiàn)體溫升高，常在38℃左右，持續(xù)約1周，與壞死組織的吸收有關(guān)，伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。外周血管血栓性疾病晚期合并嚴(yán)重感染時(shí)，多伴高熱、神昏等全身中毒癥狀，亦為瘀毒熾盛之危候。正如喻昌撰《生民切要》［6］所云:“毒壅于內(nèi)，瘀血在里不能發(fā)越，遂至火毒內(nèi)攻。”因此，發(fā)熱亦可作為血栓性疾病“瘀毒”證候的常見臨床表征。

3 皮膚發(fā)斑

血栓性疾病“瘀毒”證候有時(shí)可出現(xiàn)皮膚紫紅斑，為圓形或橢圓形斑片，或互相連接成片，不高出皮面，顏色紫紅，與“瘀血”證候所常表現(xiàn)的青紫斑明顯不同。瘀毒發(fā)斑之病機(jī)多由于血瘀釀毒，瘀毒傷絡(luò)，致血不循經(jīng)，溢于膚下而發(fā)。外周動(dòng)脈血栓性疾病如血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥等均可因肢體動(dòng)脈嚴(yán)重缺血，致局部瘀血性改變而發(fā)生皮膚紫紺。急性下肢動(dòng)脈栓塞、心血管血栓性疾病出現(xiàn)右心衰竭亦可在不同部位出現(xiàn)紫斑或紫紺，病情較為嚴(yán)重。清·張璐《張氏醫(yī)通·身痛》篇認(rèn)為“若遍身如嚙而色紫者，瘀毒壅滯，最危之兆”［7］，指出“瘀毒”致病可出現(xiàn)皮膚紫斑，而且病情危重。清·吳坤安《傷寒指掌·楊梅瘟》亦曰“遍身紫塊，忽然發(fā)出，此癥毒瘀血分”［8］，認(rèn)為皮膚突然出現(xiàn)紫斑多為“瘀毒”侵入血分的臨床表征?？梢姡ㄐ约膊　梆龆尽敝虏∷鸬陌l(fā)斑具有發(fā)作突然、顏色紫紅、部位不固定、病情危重的特點(diǎn)，臨床應(yīng)引起廣泛重視。

4 潰瘍或壞疽

潰瘍是指皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，可由感染、外傷等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。壞疽具有的特征性黑色，是皮膚與皮下肌肉及骨骼已經(jīng)壞死的一個(gè)跡象。潰瘍或壞疽是外周血管血栓性疾病如血栓閉塞性脈管炎或閉塞性動(dòng)脈硬化癥發(fā)展至晚期最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一;10%～15%肺栓塞患者可由于栓塞后血流減少而致肺組織壞死，原有心肺疾病者更易發(fā)生。另外，冠狀動(dòng)脈易損斑塊在血流沖擊、炎細(xì)胞浸潤、交感神經(jīng)興奮等因素作用下，亦可引起斑塊表面的糜爛、潰爛或破裂，繼發(fā)斑塊出血和血栓形成，導(dǎo)致急性冠脈綜合征。分析其病機(jī)多為瘀血阻滯脈絡(luò)，郁久化熱，熱極成毒，或熱毒、疫毒之邪侵入血分或心脈，瘀毒之邪共同傷筋腐肉，發(fā)為潰瘍或壞疽，即所謂“熱盛則腫，毒盛則爛”。正如《洞天奧旨·瘡瘍開住論》［9］云:“爛膚壞肉一發(fā)而不住者，皆毒氣奔心之變也?！币虼耍瑵兣c壞疽不僅是外周血管血栓性疾病“瘀毒”致病的常見表征，對于冠心病易損斑塊的辨證客觀化以及治則治法研究亦有切實(shí)的指導(dǎo)價(jià)值［10］。

5 出血

出血是指血不循經(jīng)，溢于脈外，外出于肌膚口鼻諸竅的癥狀，包括嘔血、咯血、衄血、便血等。張昶《小兒諸證補(bǔ)遺》曰“熱毒瘀積，腸中下血”［11］，楊時(shí)泰《本草述鉤元》曰“熱毒瘀血，在小便為淋痛，在大便為腸風(fēng)”［12］?！梆龆尽彼鲁鲅A(yù)示病情極為嚴(yán)重，其病機(jī)常為血脈瘀阻，蘊(yùn)久化毒或毒邪直中血脈，瘀毒互結(jié)，導(dǎo)致脈絡(luò)損傷或血液妄行，引起血液溢出脈外。正如清·郭志邃《痧脹玉衡》［13］曰:“毒瘀肝經(jīng)，損壞內(nèi)潰，吐血數(shù)發(fā)，勢極多危;毒瘀腎經(jīng)，腰脊疼痛，嗽痰咯血。”門靜脈系統(tǒng)血栓形成因常累及腸系膜上靜脈與腸系膜上動(dòng)脈，引起急性小腸出血性壞死，患者在出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛的同時(shí)，常伴有血便與血性腹水。肺梗死患者常伴有較重的咳嗽與咯血，提示栓子栓塞后導(dǎo)致的肺血管破裂。另外，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂引起的出血亦為急性冠脈綜合征最主要的發(fā)病機(jī)制。因此，“瘀毒”所致出血具有發(fā)病急驟、部位廣泛、病情危重的特點(diǎn)，臨證時(shí)應(yīng)注意與其他內(nèi)外因素所引起的出血進(jìn)行鑒別。

6 便秘

血栓性疾病患者出現(xiàn)“瘀毒”證候時(shí)，亦可表現(xiàn)為大便干燥，秘結(jié)難排，非常容易誘發(fā)其他變證而加重病情。其機(jī)制多因瘀毒結(jié)于胃腸，傷津耗液而成，若治療不及時(shí)，“瘀毒”［14］之邪可侵犯他臟，變證叢生。急性心肌梗死患者常伴有植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，且需絕對臥床，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)頻率降低，腸道中的水分相對減少，出現(xiàn)大便秘結(jié)，影響病情的恢復(fù)甚至可以誘發(fā)心肌再梗死。臨床研究發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)急性期的證候轉(zhuǎn)歸與大便秘結(jié)有密切的關(guān)系，且隨著大便不通程度的加重，導(dǎo)致病程延長、病情加重、療效降低［15］?！夺t(yī)學(xué)入門·癰疽總論》曰:“便秘因熱毒入臟，嘔啘心逆，發(fā)熱腫硬秘結(jié)，固宜通之”［16］，《奇效良方》曰:“若毒瘀血聚則黑色…其大小便秘”［17］，認(rèn)為便秘的發(fā)生與“瘀毒”侵襲密切相關(guān)。

7 腹脹滿

上腹脹滿為血栓性疾病“瘀毒”證候的常見表征之一，往往癥狀較明顯，多伴有腹痛、便秘、煩躁等癥狀，常規(guī)治療方法難以取效。其病機(jī)多為瘀毒相搏，橫犯中焦，樞機(jī)不利，中焦氣機(jī)逆亂或升降失常所致。下壁心肌梗死患者發(fā)病早期常伴有頻繁惡心、上腹脹滿的癥狀，為迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān);腦血管血栓性疾病中的椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作、腦梗死(椎－基底動(dòng)脈閉塞)常伴有惡心、嘔吐，若缺血影響迷走神經(jīng)，亦可出現(xiàn)上腹脹滿等消化系統(tǒng)癥狀。外周動(dòng)脈血栓栓塞性疾病患者(如內(nèi)臟血栓閉塞性脈管炎)若影響消化道動(dòng)脈供血，亦能出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等癥狀。正如《金匱要略》云“患者腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”［18］;《奇效良方》曰“若毒瘀血聚則黑色…其大小便秘、腹脹滿”［17］;清·錢敏捷《醫(yī)方絜度》指出“杉木湯”主治“濕毒瘀血，脘腹痞硬欲死”［19］，對“瘀毒”所致“腹脹滿”的臨床表現(xiàn)和治療等方面進(jìn)行了論述。

8 煩躁或狂躁

煩躁是指心中煩熱不安，手足躁擾不寧;狂躁是指神志失常，狂亂無知，喧擾不寧而言。血栓性疾病“瘀毒”致病極易影響及心，引起心主神志的功能異常，多表現(xiàn)為煩躁或狂躁。其病機(jī)多因氣滯血瘀，瘀阻不化，釀生熱毒，毒攜瘀血上擾心神或蒙蔽清竅而致煩躁或狂躁，甚則昏迷。心血管血栓性疾病出現(xiàn)左心功能不全時(shí)心臟排血量減少以及呼吸困難，若腦缺血缺氧嚴(yán)重，則常伴有嗜睡、煩躁、神智錯(cuò)亂等精神神經(jīng)癥狀;另外，急性心肌梗死出現(xiàn)心源性休克時(shí)，亦可表現(xiàn)為血壓下降、煩躁不安等癥狀。如《諸病源候論·傷寒心痞候》云“若熱毒氣乘心，心下痞滿，面赤目黃，狂言恍惚者，此為有實(shí)，宜速吐下之”［20］，《傷寒直格》云“小便自利，如狂者，瘀血證也”［21］，《傷寒總病論·陽毒證》“陽毒……其病腰背痛，煩悶不安，狂言欲走，……宜葛根龍膽湯”［22］，《傷寒論輯義》(日·丹波元簡著)記載“……甚則發(fā)躁狂忘，亦有啞不能言者，皆由敗毒瘀心，毒涎聚于脾所致”［23］，以上文獻(xiàn)對“瘀毒”致病所致精神癥狀進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述。

9 舌脈

血栓性疾病瘀毒證候舌質(zhì)多為紫紅或紅絳少津，伴瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔黃膩而干或?yàn)楹谔?，如清·沈金鰲《雜病源流犀燭》［24］云:“舌全黑刺，鼻黑煤，此邪毒瘀胃也?！泵}象以沉緊、弦數(shù)或伴結(jié)代為主，如清·李延昰《脈訣匯辨》［25］云:“數(shù)緊者，因毒氣盤郁而搏擊也?！?/p>

10 小結(jié)

“有諸內(nèi)者，必形于外”，圍繞疾病證候的相關(guān)表征進(jìn)行辨證治療是中醫(yī)臨床診治過程中不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。血栓性疾病“瘀毒”證候的臨床癥狀可涉及疼痛、潰瘍或壞疽、出血、便秘、腹脹滿、煩躁或狂躁等方面;體征可包括發(fā)熱、皮膚發(fā)斑、舌質(zhì)紫紅或紅絳，伴瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔黃膩而燥或?yàn)楹谔?，脈象沉緊、弦數(shù)等。由于患者血栓性疾病的類型和疾病發(fā)展階段不同，以上臨床表征未必同時(shí)出現(xiàn)，但抓住疾病證候的主要表征審證求因，將有助于提高心血管血栓性疾病“瘀毒”證候辨證的準(zhǔn)確性并指導(dǎo)臨床用藥。

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