史文麗 孫永強(qiáng)

（解放軍第三○二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病中心門(mén)診中醫(yī)科，北京西四環(huán)中路100號(hào)，100039）

孫思邈《千金方》治肝病醫(yī)案4則

史文麗 孫永強(qiáng)

（解放軍第三○二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病中心門(mén)診中醫(yī)科，北京西四環(huán)中路100號(hào)，100039）

肝病；醫(yī)案；《千金方》

孫思邈《千金方》所載方劑6000余首，其中溫膽湯、溫脾湯、鯉魚(yú)湯、補(bǔ)肝湯、犀角地黃湯等，皆為古今臨床習(xí)用而療效卓著的處方。近幾年來(lái)，筆者常擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，治療病毒性肝炎、肝硬化腹水、肝癌等肝病、均能應(yīng)手收效，爰舉醫(yī)案四則，藉見(jiàn)其臨床應(yīng)用之一斑。

1 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

某，女，65歲?；颊哂?001年12月無(wú)明顯原因出現(xiàn)全身乏力、尿黃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)肝功異常（具體不詳），經(jīng)保肝降酶治療月余，肝功能仍異常，其中以ALP，GGT升高明顯。2002年3月于北京某醫(yī)院診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，予熊去氧膽酸治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前再次出現(xiàn)身目溲黃，遂來(lái)我院診治。

刻診：面色晦暗，身目輕度黃染，黃色較鮮明，稍感乏力，納食稍差，小便色深黃，皮膚瘙癢，全身皮膚干燥，目干澀，口干，朱砂掌，大便干結(jié)，5日1次，舌質(zhì)紅絳，有裂紋，少苔，脈弦細(xì)?；?yàn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）129U/L，天冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）134U/L，總膽紅素（TBiL）77μmol/L，直接膽紅素（DBiL）37.1μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）351U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）323U/L，血清球蛋白（GLO）40g/L。自身免疫六項(xiàng)：抗線(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性，抗線(xiàn)粒體IGGM2（AMAM2）陽(yáng)性，腹部B超提示：肝硬化，脾大。診斷：原發(fā)性膽汁性肝硬化。證屬肝熱陰虛，腸燥失濡之黃疸。治則治法：滋陰清肝，增液潤(rùn)燥。處方：以三物黃芩湯加味：生地黃60g，苦參15g，黃芩9g，郁金30g，當(dāng)歸15g，薏苡仁20g，全瓜蔞15g，玄參30g，赤芍60g，豨薟草15g，徐長(zhǎng)卿15g。7劑，水煎服。二診：上述口干目干、大便干等癥狀明顯減輕，舌質(zhì)紅，有裂紋，薄白苔，脈弦細(xì)。生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）88U/L，天冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）92U/L，總膽紅素（TBiL）66μmol/L，直接膽紅素（DBiL）33μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）301U/ L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）233U/L，血清球蛋白（GLO）39g/L，膽堿酯酶（CHE）1552U/L，凝血酶原活動(dòng)度（PA）70%。繼上方14劑，水煎服。2周后肝功能情況好轉(zhuǎn)出院。

按：原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種慢性非化膿性肉芽腫性膽管炎，主要影響中等大小的肝內(nèi)膽管，特別是肝內(nèi)小葉間膽管。PBC以女性易患（超過(guò)90%），年齡多為50歲。典型癥狀是疲勞和瘙癢?？咕€(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性（AMA）是PBC的血清學(xué)特點(diǎn)。血清堿性磷酸酶（ALP）伴谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高（3～5倍）是PBC最常見(jiàn)的生化異常。

筆者以三物黃芩湯為主方，并重用生地黃意在滋陰壯水潤(rùn)燥，調(diào)節(jié)免疫及提高激素水平。佐以赤芍、豨薟草、徐長(zhǎng)卿、郁金等化瘀血，退黃疸，終獲佳效。孫思邈的《千金方》的三物黃芩湯原為婦科常用之方，其中以黃芩清濕熱、實(shí)熱、血熱為君藥，一藥三用，苦參助黃芩清濕熱，為臣藥，干地黃助黃芩清血熱為佐藥，三藥相伍，療四肢苦煩為主證之血熱、血燥。結(jié)合現(xiàn)代藥理：黃芩能抑制異常免疫，抗炎抗變態(tài)反應(yīng)，抗脂質(zhì)過(guò)氧化以及保肝降酶等功效為君藥；苦參能直接抑制異常的免疫反應(yīng)、抗過(guò)敏及保肝降酶、防止肝纖維化等功能為臣藥；生地黃調(diào)控免疫（既增強(qiáng)細(xì)胞免疫，又降低體液免疫），提高體內(nèi)激素水平以及保肝之作用為佐藥。綜觀(guān)全方，不僅具有清熱瀉火，燥濕涼血之功效，更有能抑制異常免疫反應(yīng)，調(diào)控免疫，降低免疫復(fù)合物引起的血管炎的作用。今據(jù)自身免疫性肝病的病理特點(diǎn)，故以三物黃芩湯治療取得滿(mǎn)意療效。

2 肝硬化腹水

某，男，36歲。于1996年6月患病毒性肝炎，乙型，遷延2年不愈，1999年7月在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院確診為肝炎肝硬變，乙型，活動(dòng)性，并腹水，迭經(jīng)中西藥物治療，效不顯著，近2個(gè)月來(lái)，病情日趨嚴(yán)重，于1999年9月3日來(lái)我院就診?？淘\：肝區(qū)隱痛，煩熱體倦，腹大如鼓，小溲不多，大便溏硬不調(diào)，納谷不馨，軀干及上肢有5個(gè)紅色痣（蜘蛛痣），舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，肝功能檢查：ALT 173U/L，AST 91U/L，TBil/41.5μmol/L，Dbil 37.2μmol/L，ALB 28g/L，A/G 0.7。腹圍83.5cm，B超檢查示：肝硬化，腹水，脾大，此臌脹重癥也。緣肝脾兩傷，癥塊癖積，疏泄失職，血瘀水停所致，當(dāng)予調(diào)養(yǎng)肝脾，化癥消瘀，疏絡(luò)行水為治。處方：北沙參15g，丹參15g，大腹皮15g，柴胡10g，車(chē)前子15g（包煎），豬苓30g，生地黃20g，澤蘭15g，澤瀉15g，麥冬10g，川楝子9g，生牡蠣30g（先煎），楮實(shí)子15g，先進(jìn)5劑，竟無(wú)寸效。仍矛原方加《備急千金要方·卷二》之鯉魚(yú)湯，每日1劑，即囑每日覓鯉魚(yú)一尾，去鱗甲、內(nèi)臟，加白術(shù)15g，茯苓12g，芍藥9g，當(dāng)歸9g，生姜9g，不放鹽，煮服，第二日查房，詢(xún)其尿量顯增，20劑后腹圍減至72cm，于9月28日復(fù)查，B超：肝硬化，脾大，下腔未探及液性暗區(qū)，繼予原方去澤瀉，加黃芪40g，囑每日服1劑，共進(jìn)40劑，此間未飲鯉魚(yú)湯，但小便一直正常，后予復(fù)方鱉甲軟肝片，善后鞏固，半年來(lái)定期復(fù)查肝功均正常，基本治愈。

按：《備急千金要方·卷二》之鯉魚(yú)湯，由“鯉魚(yú)一頭重二斤，白術(shù)五兩，生姜，芍藥，當(dāng)歸各三兩，茯苓四兩組成”，具有健脾利水消腫之功?，F(xiàn)代藥理研究，鯉魚(yú)含豐富的蛋白質(zhì)和多種氨基酸，白術(shù)、茯苓具有增加白蛋白，糾正白球蛋白比例，并有利尿排鈉的作用，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化腹水的治療原則，全方補(bǔ)中寓利，堪為治療肝硬化腹水的要方，本案再次證明鯉魚(yú)湯在這方面，確有殊功。

3 黃疸型肝炎

某，男，29歲，1998年春季罹患病毒性肝炎，乙型，急性黃疸型，以后病情時(shí)好時(shí)差，3個(gè)月前復(fù)現(xiàn)黃疸，住當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院治療，癥狀雖有所好轉(zhuǎn)，但黃疸持續(xù)不退，乃于1999年12月3日來(lái)我院就診?？淘\：雙目及肌膚發(fā)黃，黃色比較鮮明，右肋脹痛，脘腹痞悶，食少納呆，口苦泛惡，全身疲困，心煩失眠，小便量少色黃，舌質(zhì)微紅，尖有瘀點(diǎn)，苔心黃厚膩，脈弦濡，查肝功能，TBil 85.5μmol/L DBil 31 μmol/L，ALT 48U/L，AST 43U/L，HBsAg、抗HBe、HBcAg均為陽(yáng)性，證屬痰濁濕熱阻滯，膽汁外溢肌表而發(fā)黃。擬《備急千金要方·卷十二》溫膽湯加味，處方：半夏9g，陳皮10g，茯苓12g，甘草6g，生姜3g，枳實(shí)12g，竹茹12g，梔子9g，茵陳24g，板藍(lán)根20g，丹參20g，每日1劑，水煎服。服7劑后，目黃較前減輕，小便淡黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃而微膩。方已對(duì)證，繼用原方。再服14劑，諸癥近愈，復(fù)查肝功能ALT 38U/L，AST 33U/L，TBil 15.5μmol/L，DBil 10.1μmol/L。更上方去茵陳、梔子、板藍(lán)根，加白術(shù)12g，黨參15g，當(dāng)歸12g，白芍10g，10劑，每日1劑，水煎服，以善其后。隨訪(fǎng)患者于2000年3月中旬上班，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：長(zhǎng)期黃疸不退的患者，臨床多屬痰阻血絡(luò)，濕熱瘀阻，則痰濕膠固難化，黃疸不易消退。于是用溫膽湯加味，祛除膠結(jié)凝滯的痰濕瘀熱。痰濕得通則瘀熱易清；黃疸必然易于退散。佐茵陳，梔子，板藍(lán)根增強(qiáng)清肝利膽除濕退黃，清熱解毒的作用，更佐丹參以活血化瘀，加速黃疸的消退，即“血行黃易卻”［1］。

4 慢性遷延性肝炎

某，男，42歲。1997年9月患病毒性肝炎，乙型，無(wú)黃疸型。反復(fù)發(fā)作2年多，一直服用中西藥物治療和休息。曾服垂盆草沖劑，五味子粉，龍膽瀉肝湯，茵陳蒿湯等。近半年來(lái)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)于66～118單位之間。于1999年8月3日就診?？淘\：倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，肝區(qū)隱痛，胸脅滿(mǎn)悶，小腹墜脹，大便略溏，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)弱。此乃肝氣虛弱，疏泄功能減弱，肝失條達(dá)，脾失健運(yùn)而致。治擬《千金要方·卷十一》補(bǔ)肝湯加味，處方：甘草3g，桂枝3g，山茱萸3g，細(xì)辛6g，桃仁6g，柏子仁6g，茯苓6g，防風(fēng)6g，大棗24枚，黃芪40g，白術(shù)12g，7劑，每日1劑，水煎服。復(fù)診，自覺(jué)上述癥狀均有好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服20劑，再診，肝功能檢查ALT 32U/L，AST 28U/L，胸脅亦和，精神舒暢，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦，繼以原方進(jìn)服30劑，以鞏固治療。隨訪(fǎng)1年，自覺(jué)癥狀消失，肝功能定期復(fù)查未見(jiàn)異常。

按：慢性遷延肝炎，大多久服疏瀉肝及苦寒之品，因病程冗長(zhǎng)，情志內(nèi)傷，以致攻伐無(wú)度，耗損肝氣，形成周身倦怠，精神萎靡，胸脅不舒，氣短食少，便行稀溏，舌質(zhì)暗，苔膩，脈細(xì)弱等肝氣虛證?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》“肝苦急，急食甘，以緩之，……肝欲散，急食辛，以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”乃治肝大法。取補(bǔ)肝湯之桂枝、山茱萸、細(xì)辛之辛以補(bǔ)肝為君藥，甘草、柏子仁、大棗之甘緩肝為臣藥，佐以桃仁散肝經(jīng)之血結(jié)，防風(fēng)搜肝經(jīng)之風(fēng)氣，以達(dá)“風(fēng)行血自通”［2］，再以茯苓伐腎邪以冀水安而能生木為使，妙在重用黃芪、白術(shù)，補(bǔ)氣實(shí)脾，更符合本病的特點(diǎn)。全方共奏補(bǔ)肝氣，暢肝用，散肝瘀，兼以扶脾之效，故而效如桴鼓之應(yīng)。

［1］史宇廣，單書(shū)健.當(dāng)代名醫(yī)臨證精華—肝炎肝硬化專(zhuān)輯.第1版.北京：中醫(yī)古籍出版社，1988：1.

［2］黃淑芬.試論治血先治風(fēng).中醫(yī)雜志，1997，38⑴：9-11.

（2011-06-08收稿）

國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)課題-中醫(yī)藥防治病毒性肝炎的臨床基地建設(shè)（2009ZX10005-017）