李桂文 陳少玫

(1福建中醫(yī)藥大學(xué)2005級(jí)七年制研究生，福州市閩侯上街華佗路1號(hào)，350108;2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)市中醫(yī)院)

眩運(yùn)者，眩暈是也?！夺t(yī)學(xué)統(tǒng)旨》云:“眩者，謂忽然眼見(jiàn)黑花昏亂，少傾方定;暈者運(yùn)也，謂頭目若坐舟車(chē)而旋轉(zhuǎn)也，甚有至于卒倒而不知者?！毖炛?，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展至金元時(shí)期，各家爭(zhēng)鳴，眩暈之識(shí)，祥現(xiàn)多彩，不僅提出“風(fēng)火相煽致?！薄疤撎抵卵！薄皩?shí)痰致?！薄盁o(wú)痰不作?！钡戎卵＠碚?，而且對(duì)眩暈的預(yù)后認(rèn)識(shí)亦為后世所稱頌。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中言“(丹溪活套)云:眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”［1］，首次明確了揭示了眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系，為眩暈預(yù)后及前瞻性防治中風(fēng)提供了深刻的臨床思路，在中風(fēng)先兆研究中占有重要的影響意義。后世醫(yī)家在總結(jié)中風(fēng)及中風(fēng)先兆時(shí)，極為贊同朱氏之論，并且已將眩暈作為中風(fēng)及其先兆證中最常見(jiàn)的癥狀之一?，F(xiàn)從朱氏提出觀點(diǎn)的學(xué)術(shù)背景以及后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上的繼承、創(chuàng)新，初探丹溪“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”之深蘊(yùn)。

1 金元之前眩暈與中風(fēng)研究的類平行關(guān)系

細(xì)閱醫(yī)集，金元之前，醫(yī)家少有將眩暈與中風(fēng)聯(lián)系起來(lái)討論，只是在少數(shù)論著中將眩暈作為中風(fēng)其中一個(gè)癥狀來(lái)描述，如《靈樞·五亂》言:“亂于頭則為厥逆，頭重眩仆?！敝酗L(fēng)的先兆研究中實(shí)未包含眩暈在內(nèi)，眩暈的預(yù)后研究亦無(wú)明確中風(fēng)之說(shuō)。

1.1 眩暈認(rèn)識(shí)狀況 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈屬肝脾所主，病因與邪中、氣血虧虛、髓海不足等緊密相關(guān)。張仲景《傷寒雜病論》探討眩暈病因病機(jī)可為邪襲太陽(yáng)，陽(yáng)氣郁而不得伸展;或邪郁少陽(yáng)，上干空竅;或腸中有燥屎，濁氣攻沖于上;或胃陽(yáng)虛，清陽(yáng)不升;或陰液已竭，陽(yáng)亡于上［2］;提出并重視痰飲在眩暈發(fā)病中的作用，為朱丹溪“無(wú)痰不作眩”提供了理論依據(jù)。巢元方《諸病源候論》論風(fēng)頭眩為血?dú)馓摚L(fēng)邪入腦，而引目系所致，認(rèn)為內(nèi)虛風(fēng)邪入中是起病之由。孫思邈在《千金方》中首次提出了“風(fēng)熱痰”三因致眩的觀點(diǎn)。陳士擇的《三因極一病證方論》將眩暈病因區(qū)分為內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因三種。王貺《全生指迷方》中首立“眩暈”一篇，開(kāi)創(chuàng)了文獻(xiàn)單篇記載眩暈論治的先河。

1.2 中風(fēng)認(rèn)識(shí)狀況

1.2.1 中風(fēng)的“內(nèi)虛邪中”認(rèn)識(shí) 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為外風(fēng)侵襲人體，可以導(dǎo)致半身不遂之中風(fēng)病，并指出正氣虛在偏枯發(fā)病中的作用。《金匱要略》論中風(fēng)，亦認(rèn)為屬于外風(fēng)侵襲，但強(qiáng)調(diào)內(nèi)外二因在中風(fēng)發(fā)病過(guò)程中的作用同等重要。華佗《中藏經(jīng)》中亦有“風(fēng)之厥，皆由中于四時(shí)不從之氣”的論述，仍從外風(fēng)立論。此后，巢元方認(rèn)為“人體有偏虛者，風(fēng)邪乘虛而傷之”。孫思邈亦認(rèn)為“邪客半身入深，真氣去則偏枯;夫諸急卒病，多是風(fēng)”。用和在《濟(jì)生方》中進(jìn)一步明確提出了內(nèi)虛邪中的觀點(diǎn):“真氣先虛，營(yíng)衛(wèi)失度，腠理空疏，邪氣乘虛而入?！?/p>

1.2.2 中風(fēng)先兆研究 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》將中風(fēng)先兆稱為“微風(fēng)”。王懷隱等對(duì)中風(fēng)先兆的描述則較為詳實(shí)，《太平圣惠方》中指出“凡人未中風(fēng)時(shí)，一兩月前，或三五個(gè)月前，非時(shí)足脛上忽發(fā)酸重頑痹，良久方解，此乃將中風(fēng)之候也”。許國(guó)禎等編著的《御藥院方》指出“如人才覺(jué)痰涎蓄滯，手足急麻，體腳緩弱，乃是中風(fēng)先兆”。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·中風(fēng)門(mén)》中也提出“凡人初覺(jué)大指次指麻木不仁或不用者，三年內(nèi)必有大風(fēng)之疾也”。

至此，眩暈認(rèn)識(shí)逐步深入，眩暈預(yù)后卻少有論及;中風(fēng)因受《內(nèi)經(jīng)》影響，尚以“外風(fēng)”立論;醫(yī)家雖未明確眩暈與中風(fēng)之間是否有內(nèi)在聯(lián)系，卻為“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”理論的提出準(zhǔn)備了先期條件。

2 金元時(shí)期眩暈與中風(fēng)之漸關(guān)系的認(rèn)識(shí)

2.1 朱氏之前金元醫(yī)家眩暈與中風(fēng)的新認(rèn)識(shí)

2.1.1 眩暈預(yù)后、病因病機(jī)新認(rèn)識(shí) 成無(wú)己《傷寒明理論》中探討眩暈預(yù)后，認(rèn)為虛證引起的眩暈在臟腑虛損未甚、功能紊亂時(shí)，若能進(jìn)行自身代償時(shí)其預(yù)后是良好的，但若發(fā)汗過(guò)劇，使陰液枯竭，陰不斂陽(yáng)，則“雖神醫(yī)其能己之耶”。劉河間認(rèn)為眩暈發(fā)生系由內(nèi)生風(fēng)火相煽所致。李東垣多從“虛痰致眩”論治眩暈，認(rèn)為脾胃氣虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，濁痰上犯清陽(yáng)之位，而見(jiàn)眩暈。張子和則主張“痰實(shí)致眩”的理論，并強(qiáng)調(diào)邪祛則正安，治病應(yīng)以攻邪為本，臨證中多運(yùn)用吐法治眩。

2.1.2 始為中風(fēng)“內(nèi)風(fēng)”立論 宋末金元時(shí)期，醫(yī)家在總結(jié)前人中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，逐漸突出中風(fēng)“內(nèi)風(fēng)”論。劉完素提出中風(fēng)是由腎水不足，心火暴盛所致。李東垣認(rèn)為中風(fēng)是形盛氣衰，本氣自病，在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中說(shuō):“中風(fēng)者，非外來(lái)之風(fēng)，乃本氣自病也，凡人年逾四旬，氣衰者多有此病，壯歲之際無(wú)有也。若肥盛則間有之，亦形盛氣衰如此?！睆垙恼齽t指出中風(fēng)為病是由于厥陰肝木亢盛無(wú)所制，化火生風(fēng)，風(fēng)性上揚(yáng)，上犯于腦而發(fā)。

2.2 朱丹溪提出“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”思想

2.2.1 朱丹溪眩暈痰治思想 朱丹溪宗仲景痰飲致眩之論，首倡“痰火致?！敝f(shuō)，主張“無(wú)痰不作?！奔啊爸翁禐橄取保J(rèn)為眩暈“屬痰者居多，蓋無(wú)痰不能作眩也。雖有內(nèi)風(fēng)者，亦必有痰”。其論治本病注重“主于補(bǔ)虛，治痰降火”，在《丹溪心法·頭?！分性弧邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥”，并重視眩暈病證的個(gè)體體質(zhì)差異，創(chuàng)眩暈體質(zhì)辨治先河。

2.2.2 朱丹溪“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”中風(fēng)思想朱丹溪認(rèn)同劉河間中風(fēng)“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說(shuō);他在《局方發(fā)揮》中詳作闡釋:“雖然岐伯、仲景、孫思邈之言風(fēng)，大意似指外邪之感;劉河間之言風(fēng)，明指內(nèi)傷熱證。”朱丹溪探討本病初起多因痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，日久化風(fēng)，《丹溪心法》中云:“由今言之，西北之方，亦有真中風(fēng)者，但極少爾。東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！薄督饏T鉤玄》云“半身不遂，大率多痰”;《丹溪心法》中又言:“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?！庇纱?，朱氏從痰論中風(fēng)的理論可窺一斑。

2.2.3 如何理解朱氏“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也” 朱丹溪論著中并未明言“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，而是借其私塾弟子虞摶之口言出。朱丹溪辨治眩暈倡“痰火致眩說(shuō)”，認(rèn)為“蓋無(wú)痰不作眩也”“痰在上，火在下，火炎上而動(dòng)其痰也”;其辨治中風(fēng)主張“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”的“痰熱生風(fēng)”思想;可見(jiàn)朱氏認(rèn)為眩暈與中風(fēng)的病機(jī)皆以痰熱(或痰火)為主，又遵《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，眩暈日久，有可能進(jìn)展為中風(fēng)重證。虞摶承朱氏之旨意，載“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，首次明確揭示眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)后世中風(fēng)先兆研究及眩暈預(yù)后研究都提供了深刻的指導(dǎo)意義。

3 朱氏之后眩暈與中風(fēng)的交叉匯合關(guān)系

繼朱丹溪之后，眩暈與中風(fēng)關(guān)系的探討更加深入，醫(yī)家通過(guò)臨床實(shí)踐，在認(rèn)同朱氏的基礎(chǔ)上，逐漸形成了以眩暈為首的中風(fēng)先兆癥狀。

張景岳認(rèn)為頭眩有大小之異，撰眩暈、中風(fēng)二證虛實(shí)之辨?；昂鲇卸Q如聲，或頭眩眼黑，倏頃而止者，乃人所常有之事。至于中年以外，多見(jiàn)眩仆卒倒等證，亦人所常有之事”，因“氣血未敗，故旋見(jiàn)而旋止，即小中風(fēng)也”;此即眩暈，張景岳所謂之小頭?；蛐≈酗L(fēng)?！白涞苟跽摺?，必兼見(jiàn)口眼歪斜、半身不遂、言語(yǔ)不利等癥，且“必見(jiàn)于中年之外”“根本既虧，故邃病而難復(fù)”;此即大頭眩、大中風(fēng)之謂?？梢?jiàn)張景岳認(rèn)同朱氏，認(rèn)識(shí)到眩暈為中風(fēng)之起始，中風(fēng)乃眩暈之終漸，然眩暈又不全進(jìn)展為中風(fēng);并認(rèn)為眩暈屢發(fā)不己，晚期出現(xiàn)肢體廢用、言語(yǔ)蹇澀等所謂“風(fēng)癢”證，亦是中風(fēng)證。王綸《明醫(yī)雜著》描述中風(fēng)先兆:“左手臂攣縮不能伸舉，手指攣縮……拜起頭暈，口眼歪斜，……?！饼徯抛搿豆沤襻t(yī)鑒》對(duì)中風(fēng)先兆癥狀進(jìn)行了系統(tǒng)論述:“凡人手足漸覺(jué)不隨或臂膊及臂股，指節(jié)麻痹不仁或口眼歪斜，語(yǔ)言睿澀，或胃隔迷悶，吐痰相續(xù)，或六脈浮滑而虛軟無(wú)力，雖未至于仆倒，其為中風(fēng)暈厥之候，可指日而定矣?！崩钣么庠凇蹲C治匯補(bǔ)·預(yù)防中風(fēng)篇》云:“平人手麻木，不時(shí)眩暈，中風(fēng)之兆，須預(yù)防之?！睂O志宏《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》云:“膏粱之士，肥甘醇酒……致頭目眩運(yùn)，痰盛氣虛，手足指節(jié)麻木、軟弱，……此皆中風(fēng)階梯，極當(dāng)防微杜漸?！滨U相璈在《驗(yàn)方新編·頭腦暈眩》中曰:“暈眩，雖然小癥，然而大病皆起于暈眩，眼目一時(shí)昏花，卒致碎倒而不可救也?！贝酥^之“卒致碎倒而不可救”，實(shí)多指中風(fēng)，如發(fā)現(xiàn)類似的征兆，“宜早治之”，并列防眩湯一劑。日人丹波元堅(jiān)《雜病廣要》中指出:“中風(fēng)者，俱有先兆之征……人有患頭目眩，或指節(jié)不時(shí)麻木，痹于周身，有如蟲(chóng)行，此中風(fēng)之兆也……大凡見(jiàn)眩暈之漸，勞即耳鳴目眩，此中風(fēng)之履霜也?！眳巧泄狻独礤壩摹酚涊d:“此營(yíng)衛(wèi)受邪，外中之先兆也;如上盛下虛，頭眩腳軟，神短，忽忽言語(yǔ)失常，此痰火將發(fā)，內(nèi)生之先兆也?！比~天士《臨證指南醫(yī)案·卷一·中風(fēng)門(mén)》曾案如未老欲衰，“腎陰弱，收納無(wú)權(quán)，肝陽(yáng)熾，虛風(fēng)蒙竅”，則可出現(xiàn)上實(shí)(脈弦動(dòng)，眩暈耳聾)下虛(下肢無(wú)力)等腎虛欲仆中之癥?！杜R證指南醫(yī)案·卷一·眩暈門(mén)》江案平素肝旺脾虛之人，土虛不能制水，痰飲逆生，肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)挾痰上擾，則可出現(xiàn)“脈弦動(dòng)，眩暈”等中風(fēng)先兆證，此“清陽(yáng)少旋，內(nèi)風(fēng)日沸，當(dāng)春地氣上升，最慮風(fēng)痱”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳列了“腦充血之聯(lián)兆”，其中“頭口時(shí)常眩暈”“半身似有麻木不遂”“時(shí)欲眩仆”“腳底如踏棉絮”等描述符合中風(fēng)先兆的臨床表現(xiàn)。張山雷在《中風(fēng)斠詮》中指出“或?yàn)樯裰静粚帲驗(yàn)檠勰垦?，或則頭旋震掉、寤寐紛紜，或則腦力頓衰，記憶薄弱，或則虛陽(yáng)暴露，頰熱顴紅，或則步履之玄，足輕頭重”等都是肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)欲動(dòng)的表現(xiàn)，日久便有中風(fēng)病急發(fā)的可能。

后世醫(yī)家在朱氏“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”的基礎(chǔ)上，深入研究眩暈及中風(fēng)先兆癥狀，深刻的認(rèn)識(shí)到眩暈在中風(fēng)及中風(fēng)先兆證的廣泛存在性，并逐漸將眩暈作為中風(fēng)預(yù)防及診治療效的有效指標(biāo)。

4 討論

縱觀歷代眩暈與中風(fēng)研究，朱氏之前，兩者都在經(jīng)歷從初步認(rèn)識(shí)到逐漸認(rèn)識(shí)的過(guò)程，醫(yī)學(xué)處于探索初中期，醫(yī)家大多未將兩者聯(lián)系起來(lái)考慮。發(fā)展至金元時(shí)期，各家爭(zhēng)鳴，中醫(yī)學(xué)進(jìn)入較快的發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的醫(yī)家，在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新，提出了許多經(jīng)得起理論與臨床實(shí)踐驗(yàn)證的論斷，朱氏“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”可以說(shuō)是其中之一;后世醫(yī)家又不斷總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，使兩者的關(guān)系趨于明朗，并形成了完整的中風(fēng)先兆理論，為防治中風(fēng)做出了積極貢獻(xiàn)。

［1］明·虞摶.醫(yī)學(xué)正傳［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981.172.

［2］王鵬.眩暈證防治方藥的中醫(yī)文獻(xiàn)研究［D］.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2004.