姚 紅,蘇海濱,馬貴邦,盧 培,李華菊

(解放軍302醫(yī)院肝移植研究中心內(nèi)科,北京,100039)

丙型肝炎病毒(HCV)感染相關(guān)終末期肝病進(jìn)行肝移植的患者,移植術(shù)后HCV再感染的發(fā)生十分普遍。發(fā)生HCV再感染后有效的抗病毒治療可阻止或延緩疾病的進(jìn)展[1]。因此移植術(shù)后進(jìn)行抗病毒治療十分必要。為了幫助患者完成預(yù)定的抗病毒治療療程,本院對(duì)2005年1月以來收治的21例肝移植術(shù)后HCV復(fù)發(fā)給予干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療,其中9例進(jìn)行連續(xù)的護(hù)理干預(yù),12例未采取干預(yù)措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2005年1月以來收治21例HCV相關(guān)終末期肝病進(jìn)行原位肝移植后出現(xiàn)HCV復(fù)發(fā)并進(jìn)行干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的患者。標(biāo)準(zhǔn)抗病毒療程(聚乙二醇干擾素a-2a增加至180 μ g/周,利巴韋林劑量達(dá) 900 ～ 1200 mg/d):基因Ⅰ型為48周,基因Ⅱ型為24周。足療程組:用藥未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)治療劑量,但完成了24或48周療程。不完全治療組:用藥未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)治療劑量,且未能完成24或48周療程。

1.2 護(hù)理方法

根據(jù)治療方案分為標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理組、足療程治療護(hù)理組、不完全治療組。其中標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理組、足療程治療護(hù)理組共9例患者在治療前、住院治療期間、出院后跟蹤隨訪均進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)。另不完全治療組12例患者未采取護(hù)理干預(yù)措施。3組患者在年齡、性別、抗病毒治療開始時(shí)間、治療前HCVRNA基因型均無顯著差異。

2 結(jié) 果

不同護(hù)理組療效分析:護(hù)理干預(yù)的9例中5例(23.8%)完成標(biāo)準(zhǔn)治療,其中4例獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR);4例(19.1%)為足療程,其中1例獲得SVR;12例(57.1%)為不完全治療,不完全治療組患者均未獲得SVR。獲得SVR的例數(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

不良反應(yīng):抗病毒治療過程中,都不同程度的出現(xiàn)了發(fā)熱、流感樣癥狀、關(guān)節(jié)不適以及食欲下降等反應(yīng),但這些癥狀均可耐受,不影響抗病毒治療。12例未完成抗病毒療程患者停藥原因包括:1例自行停用;2例排斥反應(yīng);2例中性粒細(xì)胞減少、1例血色素下降出現(xiàn)后,擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)要求停藥;1例極度乏力;1例皮疹;1例皮膚瘙癢;1例感染;2例膽道并發(fā)癥。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 護(hù)理人員條件

選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn),理論知識(shí)扎實(shí),態(tài)度和藹親切,溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。請(qǐng)醫(yī)生為護(hù)理人員進(jìn)行肝移植術(shù)后HCV復(fù)發(fā)抗病毒治療的知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn),使護(hù)理人員熟知此病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后情況,抗病毒治療的效果、副作用,注意事項(xiàng)等。護(hù)理人員準(zhǔn)備充分,能加強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的信任度,增加患者的依從性,就能更好的為患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

3.2 評(píng)估患者

抗病毒治療前,應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行多次溝通,了解患者的真實(shí)想法及擔(dān)心的事情。熟知患者治療前的性格等第一手資料,便于觀察用藥后的不良反應(yīng),尤其是精神方面癥狀,以便能及時(shí)分辨出焦慮、抑郁,使護(hù)理人員能及時(shí)給予疏導(dǎo)。

3.3 護(hù)理干預(yù)

心理護(hù)理:首先患者的焦慮與其對(duì)排斥反應(yīng)的過分恐懼有關(guān),多數(shù)患者擔(dān)心抗病毒治療后發(fā)生排斥反應(yīng)會(huì)危及新移植的器官甚至生命。其次療程長(zhǎng)、費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率高,對(duì)長(zhǎng)期治療效果沒有足夠的信心[2]。心理護(hù)理在減輕不良反應(yīng)對(duì)患者的損害、提高藥物治療效果方面具有顯著作用[3]。臨床工作經(jīng)驗(yàn)證明,責(zé)任護(hù)士和主治醫(yī)生一起向患者及家屬介紹完成抗病毒治療療程很有必要性,需告知治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),以及針對(duì)這些不良反應(yīng)將采取怎樣的預(yù)防和治療措施,患者及家屬對(duì)治療護(hù)理提出的疑問,醫(yī)護(hù)人員要耐心解答。針對(duì)患者的情況進(jìn)行具體的心理護(hù)理,解除患者的疑慮,可以安排有類似經(jīng)歷的已完成治療的患者及家屬與之交談,增強(qiáng)患者治療的自信心。

預(yù)防感染的護(hù)理:移植后免疫抑制劑的使用以及抗病毒治療會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞減少,機(jī)體免疫力低下,患者易發(fā)生感染,影響抗病毒療程。因此,應(yīng)減少患者住院期間家屬探視,感冒或有感染病癥者應(yīng)避免探視。督促患者注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,出院后不到人群密集的地方去,盡量避免接觸感染源。

一般不良反應(yīng)的護(hù)理:抗病毒治療之前,詳細(xì)告知患者治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)。根據(jù)患者的個(gè)體差異做好用藥指導(dǎo),及時(shí)做好心理疏導(dǎo),加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康教育[4]。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng),需告知患者,經(jīng)過對(duì)癥處理可好轉(zhuǎn),停藥后癥狀會(huì)消失。

飲食護(hù)理:肝移植術(shù)后患者在抗病毒治療時(shí)對(duì)長(zhǎng)期存活知識(shí)的健康教育需求越來越多,對(duì)飲食方面的指導(dǎo)要求較高。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生,多食清淡、富含蛋白質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)均衡、溫度適宜的食物,避免油膩、刺激性食物。特別避免使用人參等增強(qiáng)免疫力的補(bǔ)品,以免降低免疫抑制劑的作用。有食欲減退、嘔吐等癥狀時(shí)宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的飲食,少量多餐,嚴(yán)重者服用促消化藥或維生素B可減輕癥狀[5]。

健康教育:因患者多來自外地,干擾素治療又是長(zhǎng)期的,患者出院后仍需堅(jiān)持注射。為按時(shí)注射干擾素,患者有自我注射的需求。故住院期間需采用口頭講解、演示和患者小組討論的形式對(duì)患者進(jìn)行教育[6]。對(duì)自我注射中所遇問題,如藥物副作用及不良反應(yīng)、無痛注射技巧等進(jìn)行反復(fù)的系統(tǒng)指導(dǎo),直至患者掌握[7]。

隨訪:隨時(shí)監(jiān)督患者用藥,解決用藥過程中可能出現(xiàn)的問題及困難,提高患者的用藥依從性[8]。患者在進(jìn)行抗病毒治療的同時(shí),還在服用免疫抑制劑,以防止移植肝的排斥。因此護(hù)理人員需告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗病毒和抗排斥的藥,禁忌自行調(diào)整用藥劑量。對(duì)于移植患者來說,排斥反應(yīng)可導(dǎo)致肝臟功能喪失,因此在抗病毒治療過程中,免疫抑制藥物的劑量需要隨著肝功能和體重的變化作一定的調(diào)整。而藥物劑量的調(diào)整相當(dāng)復(fù)雜,必須由移植醫(yī)生根據(jù)病情結(jié)合血藥濃度進(jìn)行[9]。所以,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)加強(qiáng)隨訪,隨訪員在患者出院后與之溝通交流,指導(dǎo)患者院外持續(xù)治療,為患者聯(lián)系醫(yī)生,提供住院復(fù)查等事宜。

4 討 論

研究結(jié)果表明,抗病毒劑量和療程是影響抗病毒療效的重要因素。因此,通過護(hù)理干預(yù)幫助患者完成治療是非常重要的。本研究中,所有患者都出現(xiàn)了不良反應(yīng),患者有一定的擔(dān)心表現(xiàn),而標(biāo)準(zhǔn)治療、足療程治療這兩組,給予護(hù)理干預(yù)后,達(dá)到了治療效果,提高了抗病毒療效。在停藥患者中,出現(xiàn)如排除反應(yīng)、感染、嚴(yán)重的皮膚瘙癢以及皮疹等癥狀為不可抗拒因素。這些患者在給予治療的同時(shí),積極疏導(dǎo)、解釋,可減輕患者的心理壓力,增強(qiáng)患者對(duì)后續(xù)治療的信心。對(duì)部分經(jīng)處理后可繼續(xù)治療的患者,要給予及時(shí)干預(yù),排除患者心理障礙,完成抗病毒治療方案,達(dá)到治療效果。

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