丁曉平

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院康復(fù)科,江蘇揚州,225003)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血[1],在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000 mL或循環(huán)血量的20%為上消化道大出血,常危及患者生命,是臨床急癥之一[2]。2009年 1月—2011年12月本科有17例長期住院精神分裂癥患者發(fā)生上消化道大出血,經(jīng)積極治療與精心護理后,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

17例患者全部為精神病康復(fù)期的男性復(fù)員退伍軍人,診斷均符合CCMD-3疾病診斷標準,年齡48～80歲,平均 66歲;病程28～59年,住院11～35年;單純嘔血 3例,嘔血伴黑便14例;通過CT、胃鏡、胃腸道鋇餐、肝功能、B超和化驗室等檢查確定病因:腦卒中合并應(yīng)激性潰瘍出血2例,胃及十二指腸球部潰瘍9例,急性胃黏膜病變2例,胃底食管靜脈曲張破裂出血4例。17例患者均符合上消化道出血診斷標準。

1.2 治療方法

考慮到精神病患者的特殊性,對胃底食管靜脈曲張的患者未采用三腔二囊管。所有病例發(fā)生出血后均酌情給予適量輸血、輸液補充血容量,并予靜脈滴注垂體后葉素、胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素、口服凝血酶止血、抑酸及保護胃腸黏膜等綜合治療。

1.3 結(jié)果

17例患者無1例死亡,出血控制后及時調(diào)整抗精神病藥物的劑量和種類,未發(fā)生沖動、傷人、自傷等意外。

2 護 理

2.1 病情觀察

一般觀察:長期住院的慢性精神分裂癥患者表現(xiàn)出明顯的社會功能退縮,生活懶散,情感淡漠,行為退化[3],很少主動訴說病情及要求,因此護士應(yīng)主動與患者接觸、交流,對年老體弱、精神衰退的患者尤其需要關(guān)注,平日多注意患者飲食量、飲食習慣有無改變,每日為患者測量體溫時詢問排便情況,盡快發(fā)現(xiàn)出血征兆以及時處理。

上消化道出血后觀察:①測生命體征?；颊叱霈F(xiàn)嘔血或黑便后嚴密監(jiān)測其血壓和心率的變化,注意有無血壓持續(xù)下降、脈壓變小、心率先快后慢、體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難等,大出血時每15～30 min測量1次,必要時予心電監(jiān)護。②估計出血量。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色、量以及發(fā)生的時間、次數(shù),以便估計出血量和速度。大便隱血試驗陽性提示出血量>5～10 mL,出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70 mL,胃內(nèi)積血量達到250～300mL時可引起嘔血。一次出血量<400mL時,無全身癥狀,出血量 400～500 mL時,出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀,出血量>1000 mL時,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),嚴重者引起失血性休克[4],此時患者常出現(xiàn)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷,需密切觀察四肢皮膚、甲床的溫度、濕度及色澤以及周圍靜脈的充盈情況。記錄24 h出入量,必要時留置尿管,測每小時尿量。③判斷有無繼續(xù)或再次出血。有下列癥狀提示有活動性出血:反復(fù)嘔血,顏色由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色;黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄,色澤轉(zhuǎn)為暗紅色,伴腸鳴音亢進;補液、輸血后周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯改善;補液足夠、尿量正常而血尿素氮持續(xù)或再次增高;門靜脈高壓的患者原有脾腫大,出血后常暫時縮小,如不見脾恢復(fù)腫大提示出血未止。

精神癥狀及其他并發(fā)癥的觀察:患者出血后因禁食和軀體情況差不宜使用抗精神病藥物[5],因此會醫(yī)囑停用口服抗精神病藥物,隨著停藥時間延長,患者會逐漸出現(xiàn)各種精神癥狀如興奮、自語、沖動傷人、不眠、拒絕治療等,需加強監(jiān)護和觀察,及時匯報,及時治療。另外,需注意觀察患者有無肺部感染、黃疸、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 護理措施

基礎(chǔ)護理:精神保持安靜和減少身體活動有利于出血停止,故少量出血者予臥床休息、床邊活動,大出血者則絕對臥床,取平臥位并將下肢略抬高,以保證腦部供血,患者嘔血時頭偏向一側(cè),防止窒息或誤吸,必要時用負壓吸引器吸出呼吸道內(nèi)的嘔吐物、血液,保持呼吸道通暢。做好口腔護理和大小便護理,及時更換污染的衣被,保持床單元清潔、干燥、平整,使患者舒適[6]。將患者置于單獨病室或搶救室,與其他精神患者隔離開,并安排專人監(jiān)護,避免患者遭受其他精神患者的意外傷害。

治療護理:配合醫(yī)生進行搶救,做好急救準備,如準備氧氣、吸引裝置、止血藥物等急救器械和藥品,以備搶救時急需,并抽取血標本急查血常規(guī)、定血型及交叉配血,測血清電解質(zhì)和血氣分析。同時,遵醫(yī)囑迅速、準確的實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥措施,并觀察治療效果及不良反應(yīng)。開通2～3條靜脈輸液通道,但精神病患者不易配合,同時多為老年患者,機體老化,血管彈性降低,穿刺后易破裂,故應(yīng)使用靜脈留置針穿刺置管輸液,必要時予保護性約束以保證輸液、輸血得以快速順利進行。注意調(diào)節(jié)輸液速度,輸液過快易增加心臟負荷,造成心力衰竭,必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù),如出現(xiàn)脈搏增快、呼吸急促、不能平臥等癥狀,應(yīng)立即減慢或停止輸液,取半臥位,予吸氧2～3 L/min,以提高血氧飽和度。對合并有呼吸系統(tǒng)疾病的患者,則宜給予低流量持續(xù)吸氧,防止氧中毒。對肝硬化致胃底食管靜脈曲張出血的患者,輸血應(yīng)盡可能輸新鮮血,因為庫存血中氮量較高,易誘發(fā)肝性腦病。

飲食護理:急性大出血伴惡心、嘔吐者予禁食,大出血停止2～3 d后可按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化、富營養(yǎng)的軟飲食,并少量多餐,以改善腸功能,維持營養(yǎng)需要。消化性潰瘍的患者,出血停止后應(yīng)盡早給予溫涼流質(zhì),因進食可減少胃饑餓性收縮運動,中和胃酸,促進潰瘍愈合?；颊叱霈F(xiàn)精神癥狀拒食時要耐心勸說,給予喂食,必要時可予鼻飼。

心理護理:上消化道大出血患者發(fā)病急,病情危重,患者往往較恐懼和緊張,護士應(yīng)給予患者安慰、鼓勵,在生活上予以關(guān)心、體貼,完善日常生活照料,并通知家屬來院探望,準確、及時地給予各種搶救措施。同時,主動詢問患者有無不適,盡快穩(wěn)定患者情緒以配合治療、護理,以利早日康復(fù)。

健康教育:患者長期住院,且缺乏上消化道出血相關(guān)知識,故對患者進行健康知識的教育和健康行為的訓練非常必要:①加強與家屬的溝通,對家屬探視帶來的食品進行檢查、管理,以保證提供患者營養(yǎng)、衛(wèi)生、易消化的飲食,并指導購買適宜的副食品,合理食用,避免過饑、過飽,避免粗糙、酸辣刺激性食物 ,如醋、辣椒、蒜、濃茶等,避免食用過冷、過熱的食物[7],進餐時細嚼慢咽,對醫(yī)院提供的集體伙食,可剔除骨刺后食用。②囑患者戒煙,吸煙與消化性潰瘍之間密切相關(guān),吸煙是消化性潰瘍發(fā)病的重要原因之一[8-10],精神病患者嗜煙者較多,因其長期住院接受封閉式管理,缺乏其他興趣愛好,故吸煙是其唯一的嗜好和樂趣,因此戒煙比較困難,護士要耐心講解吸煙的危害,盡力勸說患者戒煙,提供多種工娛療活動,并督促患者參加,必要時可采用陽性強化的方式進行行為訓練,以幫助患者戒煙。③指導患者出現(xiàn)頭暈、惡心或大便顏色改變時主動告知醫(yī)護人員進行檢查,以盡早發(fā)現(xiàn)出血。

[1]郭紅霞,王春波,白曉丹.老年患者上消化道出血的護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(5):11.

[2]李廣敏.116例上消化道出血患者臨床護理分析[J].現(xiàn)代護理,2009,6(2):76.

[3]沈漁屯.精神病學[M].第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:393.

[4]尤黎明,王瑛.內(nèi)科護理學[M].第四版.北京:人民衛(wèi)生出版,2008:250.

[5]陳淑清,王述彭,劉靜芬.精神科護理學[M].吉林:吉林科學技術(shù)出版社,1994:101.

[6]趙希轉(zhuǎn).舒適護理在手術(shù)護理中的應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(12):106.

[7]李瑞彩,任曉華,張東琰.急性上消化道出血的觀察及護理[J].河北醫(yī)藥,2010,32(8):1010.

[8]苗冰清,張保連.吸煙與消化性潰瘍的相關(guān)性[J].醫(yī)學信息,2011,1(24):130.

[9]肖彬,謝艷云.精神分裂癥患者出凝血時間與正常人的比較[J].四川精神衛(wèi)生,1994,7(2):98.

[10]周婭,趙斌宇,王楚安等.抗精神病藥引致上消化道出血17例臨床分析[J].醫(yī)學信息,2010,23(8):67.