北京市垂楊柳醫(yī)院（100022）陸紅柳

北京市海淀區(qū)藥品檢驗所（100083）饒金華

注射藥物是臨床上最常用的給藥方法之一。不同的注射劑溶解或稀釋時需選擇相應的溶媒。由于藥物配伍不當和溶媒選擇不合理，使藥物發(fā)生沉淀、混濁、結(jié)晶和變色等理化反應, 發(fā)生輸液反應, 違背用藥目的, 對人體造成損害。作為臨床藥師,對臨床的使用狀況有了較多的了解，如何避免或減少上述不良現(xiàn)象的發(fā)生, 尤為重要。筆者綜述了近年的相關文獻如下：

1 溶媒選擇

溶媒的種類很多，常見0.9 %氯化鈉注射液和5 %葡萄糖注射液等。只有根據(jù)藥物的理化性質(zhì)來選擇合適的溶媒才能充分發(fā)揮藥物的療效?！吨袊幍洹穼?.9%氯化鈉注射液pH 規(guī)定為4.5～7.0。作為藥物溶劑或稀釋劑時, 應注意溶媒pH 值對藥物穩(wěn)定性的影響。不宜與0.9%氯化鈉注射液配伍的藥物有：注射用兩性霉素B、甲磺酸培氟沙星注射液、鹽酸胺碘酮注射液、甘露醇注射液、注射用促皮質(zhì)素、三磷酸腺苷注射液等?！吨袊幍洹穼?%葡萄糖注射液pH 規(guī)定為3.2～5.5。不宜與5%葡萄糖注射液配伍的藥物有：注射用青霉素鈉、注射用氨芐西林鈉、注射用阿莫西林克拉維酸鉀、磺胺嘧啶鈉注射液、肝素鈉注射液、注射用氨力農(nóng)、呋噻米注射液、布美他尼注射液、注射用異戊巴比妥鈉、依托泊苷注射液、注射用博來霉素、注射用達托霉素、注射用絲裂霉素C、注射用曲妥珠單抗和碘化解磷定注射液等。

2 溶媒用量

溶媒用量的多少關系到藥物的溶解度和濃度。溶媒量過多會使藥物濃度降低致藥效降低，或使輸注時間延長增加不穩(wěn)定性。溶媒用量過少，使藥物不能完全溶解而發(fā)生混濁和藥物濃度過大產(chǎn)生刺激或引發(fā)不良反應。如醫(yī)囑：5% 葡萄糖100ml +門冬氨酸阿奇霉素0.5g。分析：阿奇霉素滴注時的終濃度應為1.0～2.0mg/ml。每次滴注時間不少于1小時，滴注液濃度不得高于2.0mg /ml。而此醫(yī)囑中濃度達到5mg/ml，至少需要用250ml溶媒稀釋。醫(yī)囑：0.9%氯化鈉100ml + 鹽酸克林霉素1.2g。分析：克林霉素靜脈給藥可致血栓性靜脈炎，故給藥時最大濃度不超過6mg/ml。每小時藥量不應超過1200mg，最快輸入速度不超過30mg/分。此醫(yī)囑中溶媒用量過少。

溶媒用量過大，藥物濃度達不到最低有效濃度，影響療效。青霉素類和有些頭孢菌素類半衰期短，如果溶媒量大，滴注時間長，無法維持有效血藥濃度，又超過半衰期，不僅不能殺死病原菌，更易導致耐藥及熱原反應的發(fā)生。如有些醫(yī)囑中氯化鈉注射液250mL加入注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0g, 應使用溶媒量50～100mL；氯化鈉注射液100mL加入注射用頭孢地嗪鈉0.5g～2.0g，此溶媒用量應為40mL。

3 藥物之間的配伍禁忌

藥物配伍禁忌是指2種以上藥物混合使用或制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解或破壞失效等理化反應。一般來講，加入輸液中的藥物越多，不溶性微粒及熱原累積就越多，配伍禁忌的發(fā)生率就越高。臨床藥師應該了解藥物理化性質(zhì)，對于確需在同一組液體中加入多種藥物的情況，應該參考藥物配伍禁忌表，而對于配伍不明確的藥物建議單獨輸注。例如將維生素C2.0g、維生素B6 0.2g、維生素K1 20mg、酚磺乙胺2.0g、氨甲苯酸0.2g加入5%葡萄糖注射液中混合靜脈滴注，維生素K1可被強還原劑維生素C破壞，故為配伍禁忌；在葡萄糖注射液中加入維生素C3.0g、維生素B6 0.3g及地塞米松磷酸鈉注射液10mg，其中維生素B6與地塞米松磷酸鈉注射液混合會發(fā)生混濁，效價降低，且會引起不良反應；在5%葡萄糖注射液250mL中加入維生素C1.0g、注射用乳酸紅霉素0.25g，酸性藥物維生素C可使注射用乳酸紅霉素的效價降低；維生素C2.0g、維生素B6 0.2g、注射用阿昔洛韋0.75g加入葡萄糖注射液中混合靜脈滴注，注射用阿昔洛韋為堿性與維生素C屬理化配伍禁忌；在10%葡萄糖中加入注射用長春西汀與三磷酸胞苷二鈉，出現(xiàn)混濁，且與加入的順序無關，如果將兩藥分別加入葡萄糖中則溶液澄明；也有把治療藥物加入到營養(yǎng)液中，常見的有止血藥、保肝藥、激素類(地塞米松磷酸鈉注射液)等；有些藥物中的pH值、抗氧劑和螯合劑會破壞乳劑的穩(wěn)定性，而脂肪乳劑本身所帶的乳白色，會遮蓋理化變化引起的沉淀、變色等現(xiàn)象；還有直接在脂肪乳中加入10%氯化鈉注射液、注射用門冬氨酸鉀鎂，電解質(zhì)可破壞乳劑的穩(wěn)定性，產(chǎn)生破乳，油相合并或油相凝聚等現(xiàn)象。

4 給藥速度

給藥速度應當結(jié)合藥物的藥動學性質(zhì)及患者生理狀況來決定。有些藥物應慢速給藥，例如：氨基糖苷類抗菌藥物，應該在30～60min 內(nèi)緩慢靜脈滴注，給藥速度過快容易引起腎損害、神經(jīng)肌肉阻滯甚至呼吸抑制；鹽酸萬古霉素110g應該加入至少250mL 的液體中緩慢滴注1h 以上，濃度太高或滴速過快都可引起靜脈炎或紅頸綜合征；氨基酸注射液及脂肪乳注射液等營養(yǎng)類藥物也宜慢速靜滴。由于氨基酸滲透壓高，如果滴速過高可造成細胞迅速脫水，從而使血容量急劇增加，造成頭暈、嘔吐、低血壓及心動過速等不良反應；脂肪乳注射液快速給藥也會造成循環(huán)超負荷綜合征；有機硝酸酯類、鹽酸多巴胺及鹽酸多巴酚丁胺等藥物甚至要以輸液泵來控制滴速。而有些藥物需要快速給藥，例如：20 %甘露醇注射液屬于高滲性脫水藥，宜快速靜滴在短時間內(nèi)提供血漿滲透壓，從而達到利尿脫水的作用。

5 配制過程

5%葡萄糖或氯化鈉注射液加入鹽酸去甲萬古霉素(或磷霉素鈉、甲磺酸加貝酯、頭孢哌酮鈉、阿昔洛韋、凱帝欣)，此類藥品應分兩步溶解：①注射用水溶解；②稀釋到相應的液體中。氯化鈉或5%葡萄糖注射液加入腺苷蛋氨酸(或奧美拉唑、硫普羅寧)此類藥品也應分兩部溶解：①專用溶媒溶解；②稀釋到相應的輸液中。注射溶媒作為注射劑的一個組成部分，對于注射劑整體的藥效、毒性等有著不可忽視的作用。溶媒的改變，會引起注射劑中的藥物主體成分降解，進而藥效降低；有的還會出現(xiàn)沉淀、結(jié)晶。這些改變會對使用者造成過敏反應，甚至可能造成患者死亡。為了避免這些情況的發(fā)生，一定要對注射劑與溶媒的配伍有清晰的理解，合理地選擇溶媒。

臨床藥師制度建立以來，藥師以此為契機，及時發(fā)現(xiàn)和糾正臨床靜脈用藥中存在的問題，避免或減少了藥品的毒副作用甚至事故的發(fā)生，使藥物發(fā)揮最佳效能，還降低了由于配伍不當而造成不必要的藥品浪費。從而使臨床用藥更安全、有效、方便、經(jīng)濟。