武漢市中心醫(yī)院（430014）劉小洲 張臨洪

糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，2型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。糖尿病并急性腦梗死患者占腦梗死患者的20%～25%，神經(jīng)功能損傷程度與入院時血糖的升高成正比，且神經(jīng)功能恢復(fù)差、復(fù)發(fā)率和病死率高，預(yù)后也較非糖尿病合并腦梗死患者差。隨著糖尿病發(fā)病率逐年增高，2型糖尿病并發(fā)腦梗死的發(fā)病率也呈上升趨勢。因此，本文就蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷治療糖尿病性腦梗死的療效及安全性進行研究，以期提供一種積極有效的治療糖尿病性急性腦梗死的方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年1月至2010年12月間收治的糖尿病性急性腦梗死患者100例，并隨機分為治療組和對照組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診有糖尿病，符合第四次全國腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；發(fā)病在72h以內(nèi)者；首次發(fā)病或既往發(fā)病的肢體癱瘓后遺癥不影響神經(jīng)功能評分的再發(fā)患者；年齡為18～75歲；無全身嚴重并發(fā)癥；臨床試驗前未用溶栓、抗凝及降纖治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查證實由顱內(nèi)占位性病變、大面積腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血和出血性梗死引起者；嚴重心臟病、意識障礙以及患有癲癇、精神病和過敏性疾病史者；血液系統(tǒng)疾病、出血史、出血傾向及消化道潰瘍者；血壓和血糖控制不理想者；合并肺部及氣道感染者；妊娠或哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、生命體征不穩(wěn)定及體質(zhì)條件較差者。

1.2 分組方法 采用隨機數(shù)字表將所選100例患者隨機分為兩組。①對照組：50例，在給予抗高血壓、調(diào)脂和降糖的基礎(chǔ)治療上，單用氯吡格雷75 毫克，每日一次，治療30天。②治療組：50例，在對照組基礎(chǔ)上，加用蚓激酶60萬單位，每日三次，空腹口服，治療30天。對照組男28例，女22例，年齡48～75歲，平均年齡(62.70±11.34)歲，起病至入院時間6～72小時，平均22.35±12.62小時；治療組男26例，女24例，年齡50～75歲，平均年齡(61.89±11.70)歲，起病至入院時間4～70小時，平均23.12±12.76小時。治療前兩組在NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評分）、凝血功能指標(biāo)和血液流變學(xué)、血小板聚集率等指標(biāo)各方面比較無顯著性差異，兩組具有可比性（P＜0.05）。根據(jù)病情酌情加用脫水、降壓和降糖藥物以對癥處理。

附表2 治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(x ±s)

附表3 治療前后凝血功能指標(biāo)比較

附表4 治療前后ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療后30天，檢測血液流變學(xué)、凝血功能和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率等實驗室指標(biāo)；并檢測治療前后的血、尿常規(guī)和肝腎功能。

1.4 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腦卒中積分法，對患者進行NIHSS評分，根據(jù)療效指數(shù)=（療前積分-療后積分）／療前積分×100%判定。痊愈：療效指數(shù)≥85%；顯效：50%≤療效指數(shù)＜85%；有效：20%≤療效指數(shù)＜50%；無效：療效指數(shù)＜20%?？傦@效率為痊愈率加顯效率?？傆行蕿椋ㄈ?顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用 SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

附表1 兩組病例治療后療效比較(例)

兩組患者治療前后臨床療效、血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率變化比較：見表1～3。

全部病例治療結(jié)束后，治療組出現(xiàn)1例血尿，未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，是臨床常見病、多發(fā)病，據(jù)資料報道全國每年腦血管病新發(fā)患者約150萬，其中腦梗死達70%，且復(fù)發(fā)率高達20%～40%[1]。

糖尿病作為腦梗死的獨立危險因素，可引起腦血管廣泛病變。糖尿病患者存在糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，內(nèi)皮細胞損傷，炎性反應(yīng)，氧化應(yīng)激損傷，胰島素抵抗，纖溶系統(tǒng)異常，可引起腦內(nèi)大、中、小血管動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的血栓形成所導(dǎo)致的急性心腦血管事件是血管原有的病理疾病所引發(fā)的一系列復(fù)雜炎癥反應(yīng)的結(jié)果，主要表現(xiàn)為血小板在粥樣斑塊部位的聚集，局部血栓形成及血栓和斑塊脫落阻塞遠端，導(dǎo)致遠端的血液循環(huán)障礙。血小板在此過程中起著重要作用[2]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，糖尿病腦梗死患者血小板活化水平明顯增高，分布寬度增大，黏附功能和凝血功能增強，更容易使血栓形成加速及擴大[3][4]。因此，抗血小板治療是對腦梗死患者有效且必要的手段?？寡“逖芯繀f(xié)作組報道，抗血小板療法可使嚴重血管性疾病的發(fā)病率降低22%。

纖維蛋白原是一種由肝細胞產(chǎn)生的糖基化蛋白，是由兩個相同的亞單位組成的，每個亞單位包含3條肽鏈，即α，β和γ。在凝血酶的作用下，纖維蛋白原降解為纖維蛋白。研究顯示纖維蛋白原主要通過以下兩條途徑參與動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)：①纖維蛋白原γ117-133通過與細胞間黏附分子-1形成“分子橋梁”[5]；②纖維蛋白原β15-42通過與血管內(nèi)皮鈣黏連蛋白結(jié)合參與動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)[6]。纖維蛋白原還可通過與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體和白細胞巨噬細胞抗原復(fù)合物-1結(jié)合，參與形成血小板白細胞聚集體，血小板白細胞聚集體在血小板活化、聚集以及動脈粥樣硬化進程中起著重要的作用[7][8]。

NINDS試驗[9]和ECASS 3期試驗[10]以及我國的尿激酶溶栓試驗[11]均表明，在溶栓時間窗內(nèi)使用rt-PA和尿激酶是安全有效的，并且已成為治療急性腦梗死、搶救缺血半暗帶的有效手段。而蚓激酶含有多種酶成分，具有類似組織纖維蛋白溶酶激活物成分，分屬纖維蛋白溶酶原激活物和纖維蛋白溶酶2種酶，通過以下途徑形成抗血栓特性：①與纖維蛋白原有選擇性親和力，可直接水解纖維蛋白原；②通過促進纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，激活纖溶系統(tǒng)，增強內(nèi)源性纖溶活力；③降低血小板聚集率，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，適用于血栓和栓塞性疾病。

通過研究證實，蚓激酶聯(lián)合用氯吡格雷發(fā)揮抗血小板作用優(yōu)于單用氯吡格雷，并可顯著降低纖維蛋白原和改善血液流變學(xué)指標(biāo)，進而提高了對糖尿病性腦梗死的療效，改善了患者的預(yù)后。兩者比較不良反應(yīng)未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，是值得推廣的、安全的治療糖尿病性腦梗死的方法，為治療糖尿病性腦梗死提供了新途徑。