北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）楊雪峰 索秀艷

我院自2005年起應(yīng)用YL-1顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針對(duì)腦出血進(jìn)行微創(chuàng)治療，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例中男20例，女10例，年齡38～88 歲。均有高血壓史，合并慢性支氣管炎3例，糖尿病8例。入院時(shí)意識(shí)狀況：清醒4例，嗜睡12例，昏睡8例，淺昏迷3例，中度昏迷3例，血腫破入腦室10例，出血量根據(jù)多田式公式（π/6×長(zhǎng)×寬×血腫層面）計(jì)算，血腫量30～80ml。

1.2 方法 根據(jù)CT確定穿刺點(diǎn)，穿刺方向及穿刺針的長(zhǎng)度，應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針[1]，在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿透顱骨、硬腦下腔后，去電鉆退下針芯，換上塑料針芯，垂直進(jìn)針到血腫中心，去塑料針芯擰緊帽蓋，側(cè)孔接引流管抽吸血腫，一般清除的血量為血腫量的30～50%，接針形血腫粉碎器，用生理鹽水按“等量置換”原則沖洗，直至沖洗液清亮后，經(jīng)針形血腫粉碎器注入尿激酶2萬(wàn)單位，根據(jù)病情2～4小時(shí)開(kāi)放引流。術(shù)后每天沖洗、液化引流，根據(jù)病情不定時(shí)復(fù)查頭顱CT了解血腫殘余量及針位，當(dāng)血腫清除70～80%，予以拔針。

1.3 結(jié)果 通過(guò)臨床治療及整體護(hù)理，均及時(shí)挽救患者的生命。除1例因年齡較大并發(fā)癥較多死亡外，29例患者均達(dá)到良好的治療效果。術(shù)后并發(fā)癥肺部感染3例（因發(fā)病急，顱壓突然增高，導(dǎo)致大量嘔吐物吸，引起吸入性肺炎）經(jīng)積極治療護(hù)理治愈2例、死亡1例。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 病情觀察 ①?lài)?yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，給予心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓、脈搏、呼吸、瞳孔神志每小時(shí)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血的先兆及腦疝的先兆。②患者意識(shí)障礙加重，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔忽大忽小以至大小不等，呼吸緩慢不規(guī)則，血壓升高，可能存在再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予以處理[2]。③血壓一般控制在150/90mmHg左右，防止血壓突然過(guò)高或過(guò)低，血壓過(guò)高易導(dǎo)致再出血；血壓過(guò)低易導(dǎo)致腦組織灌注不足而加重腦出血、腦水腫。④減少探視，避免患者情緒緊張、興奮，情緒波動(dòng)較大易使血壓突然增高，加重病情。本組病歷中有2例腦出血術(shù)后的清醒患者因情緒過(guò)度激動(dòng)而再次出血，一例死亡，一例植物生存。可見(jiàn)病室安靜是非常重要的。

2.2 引流管的護(hù)理 ①絕對(duì)臥床，頭部抬高15～30℃，保持引流管通暢，引流管應(yīng)避免扭曲、受壓、折疊，引流袋低于穿刺部位20～30cm，更換引流袋及調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)避免大幅度升降，與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流，應(yīng)注意抬高引流袋高度，（引流袋高于穿刺點(diǎn)15cm）以調(diào)控顱內(nèi)壓，避免低顱壓。②嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量（24小時(shí)不超過(guò)500毫升）、性狀并及時(shí)記錄，特別是注入尿激酶最初2h內(nèi)，若引流液粘稠，顏色逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，量、質(zhì)較前清淡，則提示血腫較輕，病情好轉(zhuǎn)。若引流液由暗紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，量較前增多，提示患者有二次出血的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生[3]。③引流期間患者應(yīng)向穿刺側(cè)對(duì)側(cè)臥或平臥，禁止向穿刺側(cè)側(cè)臥，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，有專(zhuān)人配合移動(dòng)頭部，搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)先固定好引流管，暫時(shí)夾閉，防止搬運(yùn)病人時(shí)引流管的脫落、逆行感染。本組一例88歲男性老年患者，既往糖尿病、高血壓，脾氣固執(zhí)，因壓迫穿刺處傷口導(dǎo)致拔管后7天傷口未愈合并輕度感染，給予清創(chuàng)、抗炎、控糖加強(qiáng)宣教等治療后傷口愈合出院。④對(duì)于煩躁、意識(shí)不清的病人加床擋使用約束帶，放置小心墜床警示牌，并做好看護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑，以防引流管的扭曲、脫落，對(duì)于意識(shí)已轉(zhuǎn)清醒的病人及時(shí)宣教，告之引流管的重要性，使其積極配合治療。

2.3 呼吸道管理 術(shù)后并發(fā)肺部感染5例，因發(fā)病急，顱壓高，導(dǎo)致大量嘔吐物誤吸引起吸入性肺炎，后經(jīng)嚴(yán)格抗炎、霧化、翻身、拍背、吸痰后肺部感染得到控制。保持呼吸道通暢，清醒的病人鼓勵(lì)并指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰，昏迷病人要及時(shí)吸痰，清除口腔及咽部的分泌物，痰液粘稠不易吸出時(shí)，給予口咽通氣保持氣道通暢，應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，每天用面罩霧化吸入Q4H，并做痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑使用有效抗生素。保持病房清潔、空氣新鮮，每日用紫外線消毒，病房?jī)?nèi)濕度保持在50～60%。

2.4 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 盡早給患者進(jìn)食，有喉痙攣及舌后綴者避免嗆咳，不能經(jīng)口進(jìn)食者予以鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免刺激性食物，每次鼻飼量200ml，溫度38～41℃，嚴(yán)密觀察患者大便、嘔吐物的顏色、性質(zhì)。應(yīng)用法莫替丁、奧美拉唑等藥物，改善胃腸粘膜屏障功能。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 ①做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，q2h勤翻身、叩背，建立翻身卡，翻身時(shí)不能拖、拉、拽，正確的實(shí)施按摩，骨隆突處予以噴賽膚潤(rùn)，每日為患者清潔皮膚，并保持床單位的平整、清潔、干燥。術(shù)后常規(guī)使用氣墊床，關(guān)節(jié)受壓處墊小軟枕，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。②口腔護(hù)理，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，使口腔失去自潔和殺菌作用，故應(yīng)每天評(píng)估患者的口腔，選擇適宜的漱口液棉球清潔口腔，2 次/天。③尿管護(hù)理，防止泌尿系感染。尿失禁、尿潴留患者予以保留導(dǎo)尿，以防排尿不暢，病人煩躁引起顱內(nèi)壓增高，并定時(shí)放尿鍛煉膀胱功能，每日用0.5% 碘伏棉球尿道口消毒兩次，每日膀胱沖洗兩次，每周更換引流袋兩次，觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)準(zhǔn)確的記錄24h尿量，引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平，防止尿液返流逆行感染。④昏迷患者還可因眼瞼閉合不全，角膜外露引起角膜干燥壞死，可用凡士林紗布覆蓋雙眼，定時(shí)滴抗生素眼藥水。

2.6 康復(fù)護(hù)理 正確的床上體位，保持患肢關(guān)節(jié)的功能位，早期定時(shí)更換體位，并給予氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)2次/天。病情穩(wěn)定后盡早做功能鍛煉，保持患肢關(guān)節(jié)的功能位，予以按摩，協(xié)助患者做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、痙攣和肌肉萎縮，活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，禁止過(guò)展、過(guò)伸、四肢外展屈曲的姿勢(shì)[4]，同時(shí)配以針灸、理療，以促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的病人應(yīng)指導(dǎo)其從發(fā)音開(kāi)始，從簡(jiǎn)單發(fā)音開(kāi)始逐漸增多為一句話；對(duì)于感覺(jué)性失語(yǔ)的病人，可采用手勢(shì)予以交流，并多以鼓勵(lì)，經(jīng)常聽(tīng)廣播、音樂(lè)對(duì)訓(xùn)練聽(tīng)力及語(yǔ)言發(fā)音有一定幫助。

2.7 心理康復(fù) 康復(fù)計(jì)劃能否成功除外力的幫助外，還需患者的內(nèi)在動(dòng)力，心理康復(fù)的目的，在于防止患者心身殘疾及社會(huì)某種環(huán)境問(wèn)題妨礙康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)行。從而培養(yǎng)患者對(duì)社會(huì)生活的適應(yīng)能力，達(dá)到良好的生活質(zhì)量。