廣東省佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院（528226）廖新中 林智勇 葉小青

急性腸梗阻是最常見(jiàn)的外科急腹癥之一[1]，常見(jiàn)病因?yàn)槟c道腫瘤，腸粘連，腸套疊，疝性梗阻，麻痹性腸梗阻等。由于老年人生理功能退化且常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，治療耐受力降低，如不及時(shí)有效的處理，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年性腸梗阻患者共91例，男77例，女14例，平均65歲，其中61例有胃腸道手術(shù)史。按病因分類(lèi)為腸道腫瘤38例，腸粘連32例，麻痹性腸梗阻3例，腹股溝疝4例，病因未明4例。入院時(shí)均合并其他疾病，其中28例伴有高血壓，13例伴有低蛋白血癥，3例伴有冠心病，23例伴有糖尿病，14例伴有慢性支氣管炎，6例伴有肺氣腫，4例伴有慢性腎功能不全。

1.2 臨床表現(xiàn) 36例出現(xiàn)不同程度的腹痛，腹脹，嘔吐，無(wú)排氣及便秘等典型癥狀；31例僅有排便習(xí)慣及性質(zhì)改變；11例僅腹部不適觸及腹部腫塊；3例出現(xiàn)腹水，發(fā)熱等癥狀；10例出現(xiàn)腹膜炎體征。

1.3 診斷 根據(jù)既往手術(shù)史，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便等癥狀，排便習(xí)慣及性質(zhì)改變，體查發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、腹膜炎、腸型和包塊體征。情況允許者均行腹部平片，視病情及檢查結(jié)果指導(dǎo)下一步檢查或治療。對(duì)于癥狀不典型或病程較長(zhǎng)患者，常需經(jīng)鋇劑造影，纖維腸鏡，CT，B超檢查或剖腹探查才能明確診斷。腹膜炎癥狀嚴(yán)重且有手術(shù)指征者行腹腔鏡探查指導(dǎo)診治。

1.4 治療方法

1.4.1 腸道癌所致腸梗阻 21例左半結(jié)腸癌；15例行根治性切除和吻合術(shù)；3例行腫瘤切除-結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)；3例由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行短路手術(shù)；6例有半結(jié)腸癌，行腫瘤切除-空腸橫結(jié)腸端端吻合術(shù)；5例直腸癌，行腫瘤切除-近端造口術(shù)；6例為小腸癌，行根治性手術(shù)治療。

1.4.2 腸粘連所致腸梗阻 25例采用非手術(shù)治療，包括禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓和胃管內(nèi)注入藥物等方法（其中5例非手術(shù)治療無(wú)效后行腸粘連松解術(shù)）；4例行粘連腸松解術(shù)；2例行單純小腸切除術(shù)；1例行粘連腸松解-部分小腸切除術(shù)。

1.4.3 腸扭轉(zhuǎn)所致腸梗阻 均行手術(shù)治療，6例出現(xiàn)部分小腸壞死，行部分腸切除術(shù)；3例行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。

1.4.4 麻痹性腸梗阻 均采取非手術(shù)治療，胃腸減壓，高滲鹽水灌腸，外敷松節(jié)油等。

1.4.5 腹股溝疝所致腸梗阻 均行疝修補(bǔ)術(shù)。

1.4.6 病因未明所致腸梗阻 入院前均有急性腹膜炎癥狀，行腹腔鏡探查，2例鏡下確診為腸粘連，行腹腔鏡下松解術(shù)；1例腹腔鏡取活檢確診為結(jié)腸癌，關(guān)腹保守治療；1例無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，行保守治療。

1.5 結(jié)果 本組病例中31例采用非手術(shù)治療，26例好轉(zhuǎn)出院，5例因治療無(wú)效或效果不佳轉(zhuǎn)手術(shù)治療；60例手術(shù)治療，加上5例因非手術(shù)治療轉(zhuǎn)手術(shù)治療共65例。56例好轉(zhuǎn)出院，2例自動(dòng)出院，1例轉(zhuǎn)院，6例死亡，其中3例死于術(shù)后肺部感染，1例死于術(shù)后心功能衰竭，1例死于腸瘺，1例死于MODS。24例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，10例肺部感染，4例泌尿系統(tǒng)感染，7例切口感染，1例MODS，1例心功能衰竭，1腸瘺。

2 討論及思考

老年腸梗阻病人常具有以下特點(diǎn)：①多伴基礎(chǔ)疾病，在一定程度上限制了治療方法的選擇，降低了患者對(duì)藥物和手術(shù)的耐受力；②病程一般較長(zhǎng)，癥狀常不典型，給診斷帶來(lái)難度；③需在短時(shí)間內(nèi)診斷處理，如果處理不及時(shí)，極有可能造成腸段壞死；④多有腹腔手術(shù)史，有學(xué)者指出，腹腔手術(shù)是引起術(shù)后粘連性腸梗阻的主要原因[2]；⑤病情發(fā)展快，易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，多器官功能衰竭等；⑥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且死亡率高，本組病例中并發(fā)癥發(fā)生率為40%（24例），6例死于術(shù)后并發(fā)癥。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗感染治療。

老年腸梗阻患者治療應(yīng)以非手術(shù)治療為首選，該組病例由于大部分患者病程較長(zhǎng)，入院時(shí)情況較差，需要及時(shí)處理，僅有31例采取非手術(shù)治療，其中，胃腸減壓是重要有效的手段之一。對(duì)于粘連性腸梗阻，應(yīng)嚴(yán)格禁食，可采用西醫(yī)綜合療法，行持續(xù)胃腸減壓及插胃管，經(jīng)胃管行藥物灌腸。

我院參考學(xué)者研究成果采用大承氣湯煎液灌腸，起到較好療效。除此之來(lái)，還應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡，抗感染治療、腎上腺皮質(zhì)激素等治療，也可加用腹部中藥熱敷。對(duì)于麻痹性腸梗阻，治療策略是促進(jìn)腸蠕動(dòng)，也應(yīng)行胃腸減壓術(shù)，并肥皂水或高滲鹽溶液灌腸以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。除上述治療方法外，采用松節(jié)油外敷腹部也起到較好效果。

由胃腸道癌病引起的腸梗阻，則應(yīng)以根治手術(shù)為最佳選擇，只要患者全身情況許可，根治性切除仍然是目前治療高齡大腸癌的一種行之有效的方法[3]。同時(shí)，由于老年腸梗阻病情發(fā)展快，易發(fā)生腸段壞死，亦應(yīng)在非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)及時(shí)盡早行手術(shù)治療。必須重視早期的術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)積極調(diào)整患者身體狀況，調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，給予充分營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，必要時(shí)補(bǔ)充血液制品，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件下盡早手術(shù)治療[4]。

老年患者在因身體機(jī)能退化，對(duì)手術(shù)治療耐受能力差，同時(shí)難以診斷病因的條件下，開(kāi)腹手術(shù)或探查均有較大風(fēng)險(xiǎn)，可行腹腔鏡探查或手術(shù)，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。本組病例中65例手術(shù)，26例開(kāi)腹治療，19例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（73.0%），5例死亡（19.2%），平均住院天數(shù)21天；39例腹腔鏡治療，5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（12.8%），1例死亡(2.5%)，平均住院天數(shù)6天。由此可見(jiàn)，腹腔鏡治療比開(kāi)腹治療安全，病人耐受好，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，筆者認(rèn)為在符合手術(shù)指征病例中，應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡治療。

3 結(jié)論

老年人腸梗阻有其特殊性，并發(fā)疾病多，治療耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，治療前診斷存在一定難度，易延誤最佳治療時(shí)機(jī)，故應(yīng)做到早確診早處理，避免病情拖延。一般應(yīng)以非手術(shù)治療為首選，但是對(duì)于癌病及可能引發(fā)腸段壞死的疾病引起的腸梗阻，則應(yīng)以及時(shí)手術(shù)治療為首選。治療時(shí)不可片面強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，應(yīng)在做好術(shù)前準(zhǔn)備，糾正內(nèi)環(huán)境失衡后盡早手術(shù)治療，保證患者能耐受手術(shù)。對(duì)于非手術(shù)治療，可采用中西結(jié)合的方法，強(qiáng)調(diào)整體的調(diào)理，適當(dāng)應(yīng)用中藥治療，不必拘泥治療形式。對(duì)于手術(shù)治療，筆者提倡以腹腔鏡治療為首選，以全面提高患者手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。