張 磊，董啟榕，顧 軍，孫春光

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

脛骨骨折有很多種治療方法，其中帶鎖髓內(nèi)釘具有符合生物力學接骨特點及閉合整復不破壞骨折端的血液供應(yīng)等優(yōu)點。而鎖定加壓鋼板為為解剖形設(shè)計，符合脛骨的解剖形態(tài)，不剝離骨膜，對骨折端血運破壞少，最大程度的保留骨折端的血運，保護骨折端的軟組織，有利于骨折的愈合［1］。2009年5月～2010年8月，我們分別采用鎖定加壓鋼板和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折各30例，現(xiàn)比較其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例脛骨骨折患者，其中男38例，女22例;年齡18～55歲。均為閉合性骨折。隨機分為A、B組，各30例。

1.2 手術(shù)方法 A組采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。在C臂X線監(jiān)視下手法復位骨折，恢復下肢力線、長度及旋轉(zhuǎn)畸形。如整復不良，可在骨折部位局限性切開，在盡最大可能不損傷骨折部位的骨膜的情況下，先將骨片或骨折端用拉力螺釘復位和固定，累及關(guān)節(jié)面的要力氣恢復關(guān)節(jié)面的解剖復位。根據(jù)脛骨骨折的性質(zhì)、骨折線的長度選擇所需長度的鎖定鋼板，要求骨折近端有3～4個釘孔的長度。之后在內(nèi)踝處作一長2 cm切口，深至骨膜外，用骨膜剝離器在深筋膜和骨膜之間作一隧道，將鎖定鋼板自切口插入，經(jīng)骨折部位至骨折近端，電鉆依次鉆孔，兩端各置入3枚鎖定螺絲釘將骨折遠近端主骨塊固定。B組采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。患者取仰臥位，屈髖70°～90°，膝關(guān)節(jié)屈膝120°～135°。沿髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)間髕韌帶內(nèi)側(cè)縱行切口，長約4 cm，暴露脛骨結(jié)節(jié)，在脛骨結(jié)節(jié)近端鉆開髓腔，沿骨干軸線進行擴隨，先用8 mm專用擴髓器逐級擴大髓腔，擴大到比選用的髓內(nèi)釘大2 mm，以利髓內(nèi)釘置入。將髓內(nèi)釘緩慢打入骨折遠端，安裝鎖定瞄準器，先上骨折遠端2枚鎖釘后，向近端轉(zhuǎn)撥髓內(nèi)釘使骨折端加壓或糾正分離。再上近端2枚鎖釘，行靜力型固定。

術(shù)后兩組均不需要外固定處理，48 h拔除引流管，14 d后拆線。術(shù)后第3天起即開始患肢的功能鍛煉，4周開始扶拐逐漸下地行走，2個月后復查X線片骨折端有骨痂行成時，逐漸增加負重。

1.3 療效評價方法 療效評價依據(jù)王旭生等［1］療效評價標準。雙側(cè)小腿等長、膝關(guān)節(jié)屈曲度差20°以內(nèi)、踝關(guān)節(jié)伸屈度差10°以內(nèi)，X線片示解剖復位或成角＜5°為優(yōu)?；贾s短＜1 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲度差21°～35°、踝關(guān)節(jié)伸曲度差10°～15°，X線片示側(cè)方移位＜1/4骨折面，成角在5°～10°為良;達不到上述標準者為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功。術(shù)后X線片顯示基本達到解剖復位，斷端無成角及分離現(xiàn)象，無骨折延遲愈合和不愈合發(fā)生。隨訪時間12～24個月，平均16個月，兩組均無內(nèi)固定松動和斷裂發(fā)生，肢體無短縮、膝踝關(guān)節(jié)伸曲功能恢復良好。A組優(yōu)28例、良2例、差0例，優(yōu)良率100%;B組分別為26、3、1例和97%。兩組優(yōu)良率相比P＞0.05。

3 討論

脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。正常脛骨干并非完全平直，而是有一向前外側(cè)形成10°左右的生理弧度。脛骨干中上段略呈三角形，中下段略呈四邊形，中下交界處較細弱，是骨折的好發(fā)部位。脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。其中脛腓骨雙骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少［2］。脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨中上三分之一交界處進入骨內(nèi)，在致密骨內(nèi)行一段距離后進入骨髓腔。在中下三分之一的骨折使營養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)下三分之一段脛骨的血循環(huán)顯著減少;同時下三分之一段脛骨幾乎無肌肉附著，由脛骨遠端獲得的血循環(huán)很少因此下三分之一段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。因而脛骨中下段骨折手術(shù)方式應(yīng)選擇對骨折端的血運和軟組織影響最小的內(nèi)固定物［3］。

近年鎖定加壓鋼板內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于各種骨折，鎖定鋼板具有利于閉合插入、通道位于肌肉下骨膜外、解剖形設(shè)計、釘板鎖定機制等優(yōu)點［4］，避免了剝離骨膜，極大地保護了骨折端的周圍血運。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定不用打開膝關(guān)節(jié)，減少膝關(guān)節(jié)損傷的機會，避免髓內(nèi)釘組并發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛的機會。使用鋼板治療此類骨折時進針點疼痛減少，有利于消除股四頭肌拉傷以及減少近端骨塊的伸展畸形。鋼板在透視下安裝在骨折側(cè)方，只要術(shù)中稍加注意一般不會出現(xiàn)術(shù)后外翻畸形［5］。其中脛骨遠端鎖定加壓鋼板遠端薄而不均勻，有利于應(yīng)力分散，符合生物力學要求，使鋼板在保持足夠強度的前提下克服脛骨遠端軟組織少而難以覆蓋的難題，降低了鋼板外露及感染的風險但由于加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長;堅固的鋼板可使骨的生理應(yīng)力消失，發(fā)生應(yīng)力保護作用。骨皮質(zhì)可因萎縮而變薄，拆除鋼板后易發(fā)生再骨折。加壓鋼板厚度大，也容易壓迫皮膚發(fā)生壞死，因此臨床應(yīng)用受到一定的限制［2］。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折具有操作簡單、對組織損傷小、一般不需要超關(guān)節(jié)的長期外固定、患肢負重時間早等優(yōu)點，骨折平均愈合時間短，患肢功能恢復較快［2］。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定為髓腔固定，脛骨的近端及遠端都有鎖釘防止骨折端的重疊、旋轉(zhuǎn)、分離，固定堅固，骨折愈合率高。晚期可使骨折斷端不斷產(chǎn)生軸向加壓作用，刺激骨痂的生長，從而促進骨折的愈合［5］。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定適應(yīng)證廣泛，并發(fā)癥很少。但手術(shù)中是否應(yīng)擴髓尚有爭議［6，7］。不贊成擴髓者認為擴髓易造成骨皮質(zhì)的內(nèi)層血流循環(huán)的破壞，造成血供喪失并加重軟組織損傷，加之骨折兩端的靜力型固定，往往會造成骨折的不愈合和延遲愈合［8］。而贊成擴髓者認為，盡管擴髓對髓腔中的血運有破壞作用，但這些血運恢復很快，同時擴髓過程中產(chǎn)生的大量骨屑分布于骨折當中，起到自體植骨的作用，有利于骨折的愈合。并且擴髓后選用較大直徑的髓內(nèi)釘，能夠增加固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合［9］。本研究B組患者均擴髓，效果滿意。此外，髓內(nèi)釘固定后局部癥狀發(fā)生率較高。

［1］王旭生，林宏生，張應(yīng)鵬，等.SGD骨科多功能單側(cè)外固定支架治療嚴重脛骨開放性骨折76例報告［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，11(1):21-23.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:782-783.

［3］周治國，官丙剛.兩種固定方法治療閉合性脛骨遠端骨折的療效比較［J］.中國矯行外科雜志，2009，17(2):741-743.

［4］吳超，譚倫，羅曉中，等.閉合復位經(jīng)皮鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干中下段骨折的療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(8):633-637.

［5］Haidukewych GJ，Ricci W.Locked plating in orthopaedic trauma:a clinical update［J］.J Am Acad Orthop Surg，2008，16(6):347-355

［6］李強，羅先正，劉長貴.擴髓的帶鎖髓內(nèi)針治療脛骨不穩(wěn)定骨折［J］.中華骨科雜志，2007，17(4):244.

［7］Gregory P，Sanders R.The treatment of close unstable tibia shaft fractures with undreamed interlock ing nail［J］.Clin Orthop，1995，(315):48-55.

［8］Court-Brown CM，Gustilo T，Shaw AD.Knee pain after intramedullary tibial nailing:its incidence，etiology，and outcome［J］.J Orthop Trauma，1997，11(2):103-105.

［9］仲飆，潘垚，羅從風，等.脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療后膝關(guān)節(jié)痛的臨床研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(10):1109-1111.