殷世武，潘升權(quán)，項(xiàng)廷淼，高宗根，張慧林，王 菊

(合肥市第二人民醫(yī)院，合肥230011)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種常見病、多發(fā)病。發(fā)病率隨社會(huì)老齡化、生活水平的提高以及診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步而呈逐年增加趨勢。常規(guī)內(nèi)科藥物治療只能暫時(shí)緩解癥狀，不能根本解決下肢缺血問題。由于血管內(nèi)病變的彌漫性，多數(shù)患者確診時(shí)往往已不適合行外科手術(shù)搭橋。近年來介入治療已逐漸成為臨床治療下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的首選治療方法［1，2］。2008年1月～2011年6月，我們采用介入療法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者22例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，男17例、女5例，年齡(73.5±3.2)歲。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒或MRA確診，其中單純髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈狹窄或閉塞2例，單純腘動(dòng)脈以下動(dòng)脈狹窄或閉塞5例，股淺動(dòng)脈狹窄或閉塞合并腘動(dòng)脈病變15例。23例患者臨床癥狀均表現(xiàn)為下肢皮溫降低、間歇性跛行，嚴(yán)重者出現(xiàn)靜息痛甚至末端肢體缺血壞死。其中1例患者為車禍碾壓傷導(dǎo)致髂動(dòng)脈閉塞，1例為右髂動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)后導(dǎo)致左髂動(dòng)脈閉塞。合并有高血壓病11例，2型糖尿病6例，吸煙6例，腦梗死4例，冠心病或房顫5例，血脂異常1例。吸煙指現(xiàn)在或曾經(jīng)規(guī)律吸煙，≥10支/d持續(xù)1 a以上，現(xiàn)戒煙＜5 a。Fontaine分期Ⅱ期4例，Ⅲ期6例，Ⅳ期13例。發(fā)病時(shí)間3 d～2 a，平均7個(gè)月。踝肱指數(shù)(ABI)為0.52±0.12。

1.2 治療方法 介入術(shù)前給予抗凝、擴(kuò)張血管等對(duì)癥處理。并行彩超或MR血管造影檢查(MRA)初步明確下肢血管狹窄段位置及程度，根據(jù)檢查結(jié)果選擇介入入路及制定相應(yīng)的治療方案。9例股淺動(dòng)脈及以遠(yuǎn)閉塞者采用順行同側(cè)股動(dòng)脈穿刺，13例髂動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈起始部閉塞者采用逆行健側(cè)股動(dòng)脈入路穿刺。局麻下采用改良Seldinger技術(shù)穿刺成功后，引入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘給予全身肝素化(4 000 U)，將導(dǎo)管置于患側(cè)股動(dòng)脈采用步徑法行患側(cè)動(dòng)脈順行造影，明確狹窄或閉塞段的部位、程度、長度以及遠(yuǎn)端是否有流出道。造影時(shí)造影劑的劑量及壓力要足夠，防止由于造影劑劑量不足或注射壓力不夠產(chǎn)生遠(yuǎn)端顯影不良的假象。造影明確病變部位后送入4 F單彎導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲進(jìn)行病變部位開通，采用路徑圖引導(dǎo)將導(dǎo)管頭端抵在閉塞段近端，用超滑導(dǎo)絲進(jìn)行試探性開通，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段時(shí)跟進(jìn)導(dǎo)管，如導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，應(yīng)在路徑圖引導(dǎo)下進(jìn)入流出道時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管試探著讓導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。對(duì)膝下小血管病變的患者如單彎導(dǎo)管配合0.035英寸導(dǎo)絲操作困難時(shí)，同側(cè)順行穿刺者可采用微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲進(jìn)行血管成形術(shù)，往往能提高開通的成功率，減少手術(shù)時(shí)間。開通成功后選用不同直徑(2～6 mm)的球囊用壓力泵行病變段擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張時(shí)間維持3 min，膝下病變盡可能一次成形，避免多次擴(kuò)張導(dǎo)致血管痙攣，膝上病變擴(kuò)張后造影如發(fā)現(xiàn)血管狹窄程度60%以上或有夾層形成影響血流者可采用血管支架植入。支架選擇以直徑大于鄰近正常管徑的20%，支架長度超出病變長度40% ～60%，如支架置入后仍有狹窄＞20%或支架擴(kuò)張不滿意，則可行支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張。

膝下動(dòng)脈長段閉塞或再通后造影提示血管再通不理想的患者，擴(kuò)張后可放置溶栓導(dǎo)管溶栓，溶栓3 d后再次造影復(fù)查血管再通情況，若再有相應(yīng)部位狹窄大于70%，則再次行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。有外科手術(shù)指征不適宜行介入血管成形術(shù)的患者，行相應(yīng)的血管搭橋術(shù)。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、水化等，并給予抗凝、祛聚等治療3～5 d，然后口服阿司匹林或氯吡格雷6～12個(gè)月。高血壓及糖尿病患者要嚴(yán)格控制血壓及血糖。術(shù)后分別3、6、9、12、18、24、30、36個(gè)月。復(fù)查血管搏動(dòng)情況，彩色多普勒血流超聲檢查和(或) MRA，觀察血管治療后血流通暢情況，若有血管再狹窄或閉塞，即再次入院行相應(yīng)的介入治療。

2 結(jié)果

2例病變位于腘動(dòng)脈以上者均為髂動(dòng)脈病變，其中狹窄1例、閉塞1例，行單純PTA治療1例，球囊擴(kuò)張后放置血管支架1例。股動(dòng)脈病變共17支血管，其中12處狹窄均用單純球囊擴(kuò)張治療，5處閉塞中4處放置支架，1處采用內(nèi)膜下成行并放置血管支架。腘動(dòng)脈及以下分支病變20支血管，均行球囊擴(kuò)張術(shù)，18例手術(shù)成功，2例失敗，均為下肢分支血管長段閉塞，造影及溶栓后造影均無流出道。

手術(shù)成功的20例患者的24條病變血管于術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)不同程度的疼痛緩解和皮溫增高，其中18例患者癥狀明顯改善，另2例患肢于介入術(shù)后1～3個(gè)月行患肢截肢手術(shù)(截肢平面明顯降低)。開通失敗的2例術(shù)后即轉(zhuǎn)入骨科行截肢術(shù)。術(shù)后6周22支病變血管保持通暢，術(shù)后3個(gè)月及半年的再通率分別為59%和51%。術(shù)后1周ABI為0.85± 0.17，明顯高于術(shù)前(P＜0.05)。

本組術(shù)中并發(fā)癥有2例術(shù)后出現(xiàn)穿刺區(qū)周圍皮下滲血，經(jīng)壓迫止血后治愈;1例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈出院;1例高齡患者術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外而死亡。

3 討論

下肢動(dòng)脈閉塞性疾病是一種常見病、多發(fā)病。其中以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見。隨著生活水平的提高，高血壓、糖尿病、血脂異常等導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的疾病發(fā)病率日趨增高，下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)病率也在日益增高。下肢動(dòng)脈閉塞以股、腘動(dòng)脈為主，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞常先累及股、腘動(dòng)脈，而糖尿病導(dǎo)致的周圍血管病變則以膝下小血管為主。國外研究報(bào)告股、腘動(dòng)脈閉塞占下肢病變的60% 左右。近年來隨著介入器材的改進(jìn)、治療技術(shù)的飛速發(fā)展，使得介入治療在下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的臨床治療中發(fā)揮著越來越重要的作用［3］。

對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞患者，其治療的基本原則為控制疾病的發(fā)展、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)、改善下肢供血、減輕缺血性疼痛和處理缺血性潰瘍。介入治療下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的可行性和優(yōu)越性越來越得到人們的認(rèn)可。本組患者均系動(dòng)脈硬化性疾病，病程長、狹窄程度高，但經(jīng)過積極治療，僅4例患者最終選擇截肢，其余患者均取得較滿意療效，表現(xiàn)在下肢血供增加、部分潰瘍愈合等，基本達(dá)到了治療目的，且具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、可重復(fù)性等特點(diǎn)。4例截肢的患者中的2例患者經(jīng)過介入治療后明顯減低了截肢平面，改善了術(shù)后的生活質(zhì)量。但值得提出的是本組患者遠(yuǎn)期通暢率略低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，分析其原因可能與本組病例高齡患者居多，病程總體較晚有關(guān)。遠(yuǎn)期發(fā)生再狹窄或閉塞的患者基本處于終末期(FontaineⅣ期)。因此筆者認(rèn)為對(duì)于動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，若存在下肢缺血癥狀，且動(dòng)脈造影檢查提示狹窄程度影響血流動(dòng)力即應(yīng)積極行介入治療，以期提高遠(yuǎn)期通暢率，改善患者生活質(zhì)量。

目前，針對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞癥的介入療法較多［4，5］，療效也能令人滿意。但介入療法并非無所不能。對(duì)股腘動(dòng)脈病變，2008年的治療指南上指出:對(duì)于腔內(nèi)支架治療大西洋協(xié)作組(TASC)分期為A期及B期的首選介入腔內(nèi)治療，TASC分期為C、D期的患者應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)治療，因其手術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率要高于腔內(nèi)治療。我們認(rèn)為對(duì)早期病變介入治療具有不可替代的優(yōu)勢;晚期長段病變患者往往合并有其他的疾病而成為外科手術(shù)的禁忌或相對(duì)禁忌證，介入治療也是不錯(cuò)的選擇。當(dāng)然對(duì)不適宜行介入治療的患者，也不應(yīng)盲目地行介入治療。在進(jìn)行介入治療時(shí)也應(yīng)該做好前期評(píng)估，術(shù)中操作時(shí)要精細(xì)，注意對(duì)周圍血管的保護(hù)。對(duì)于存在手術(shù)高危因素的患者，可適當(dāng)放寬適應(yīng)證的范圍，從而保證其治療效果。介入治療方法應(yīng)以球囊擴(kuò)張為主，膝下長段閉塞在選擇球囊時(shí)應(yīng)盡量選擇長球囊一次擴(kuò)張成形。這樣可減少短球囊(長度40 mm或60 mm)擴(kuò)張的次數(shù)，降低球囊擴(kuò)張時(shí)球囊兩端對(duì)內(nèi)膜牽拉造成內(nèi)膜撕裂、夾層的風(fēng)險(xiǎn)，縮短總手術(shù)時(shí)間，加快手術(shù)進(jìn)程，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［6］。對(duì)于血管腔內(nèi)支架置入應(yīng)從嚴(yán)把握其適應(yīng)證，不但可以降低患者費(fèi)用，而且降低了血管遠(yuǎn)期再狹窄率，且支架置入術(shù)后再狹窄處理效果均不理想。對(duì)于術(shù)后留置導(dǎo)管溶栓的選擇，可以從寬掌握其適應(yīng)征［7］，考慮原因主要有以下三點(diǎn):①腘動(dòng)脈以下的下肢動(dòng)脈在經(jīng)過侵襲性操作后會(huì)有部分急性血栓形成;②動(dòng)脈硬化經(jīng)過球囊擴(kuò)張或支架置入后會(huì)有部分斑塊或血栓脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端急性血栓形成;③一般動(dòng)脈硬化閉塞的患者因血流不暢也會(huì)導(dǎo)致急性血栓形成［8］。本組患者中的介入治療后有存在2例患者造影發(fā)現(xiàn)其下肢血管完全閉塞，無明顯流出道，但考慮及下肢癥狀加重時(shí)間較短，故置入溶栓導(dǎo)管溶栓3 d后再次造影發(fā)現(xiàn)有明顯的流出道顯影，并最終為患者成功實(shí)施介入手術(shù)而達(dá)到保肢的目的。以此，介入血管成形術(shù)配合導(dǎo)管溶栓治療，可以提高術(shù)后患者的再通率。但在溶栓治療的過程中應(yīng)注意無菌操作及溶栓導(dǎo)管的保護(hù)，避免因留置導(dǎo)管而增加其并發(fā)癥的發(fā)生率。

下肢動(dòng)脈介入治療的入路一般多采用動(dòng)脈穿刺，穿刺路徑常用為股動(dòng)脈，也可采用橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。在選擇順行穿刺還是逆行穿刺時(shí)，我們體會(huì)符合以下要求:①便于操作。②可同時(shí)處理多處病變。對(duì)于明確的單側(cè)肢體單純股淺、腘或膝下血管病變，一般選擇采用同側(cè)順行穿刺。順行穿刺的優(yōu)點(diǎn)在于縮短了操作路程，增加了導(dǎo)管導(dǎo)絲的扭控力，從而提高了手術(shù)成功率。但在行順行穿刺成功后放置導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)注意觀察明確導(dǎo)絲進(jìn)入股淺動(dòng)脈內(nèi)才能放置導(dǎo)管鞘，防止導(dǎo)絲進(jìn)入股深動(dòng)脈內(nèi)。對(duì)于雙下肢單純病變，如為雙髂動(dòng)脈，可采用健側(cè)股動(dòng)脈穿刺，如為雙股腘動(dòng)脈或小腿動(dòng)脈。對(duì)于留置導(dǎo)管時(shí)間較長的患者拔管時(shí)可以采用血管閉合器閉合穿刺點(diǎn)，從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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