丁德剛，劉建軍，劉 潔

(1華中科技大學(xué)，武漢430074;2河南省人民醫(yī)院)

精索靜脈曲張10歲之前發(fā)病率極低，青少年時(shí)期發(fā)病率可達(dá)15%［1］。精索靜脈曲張可抑制睪丸生長，引起睪丸組織學(xué)損害，最終導(dǎo)致不育。早期診斷和治療該疾病可逆轉(zhuǎn)這一過程，因此，小兒精索靜脈曲張的治療尤為重要。2005年1月～2011年3月，我們共收治小兒精索靜脈曲張患者72例，采用腹腔鏡Palomo術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組患兒年齡10～15歲。14例患兒就診時(shí)有陰囊墜脹不適及隱痛。術(shù)前經(jīng)體檢及彩色多普勒超聲明確診斷。病變均位于左側(cè)。根據(jù)Dubin-Amelar標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ度44例、Ⅲ度28例(Ⅰ度:小，直立屏氣時(shí)可觸及靜脈曲張;Ⅱ度:中等，直立即易經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn);Ⅲ度:巨大，通過陰囊皮膚視診即能發(fā)現(xiàn)靜脈絨線團(tuán)樣曲張);22例睪丸發(fā)育不良。

手術(shù)方法:氣管插管全麻。切開臍下皺褶并穿刺建立氣腹，腹腔壓力維持在10～12 mmHg;置入5 mm的Trocar及30°腹腔鏡，直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置入5 mm的Trocar作為操作孔。于內(nèi)環(huán)口處可觀察到精索血管和輸精管交匯處。于內(nèi)環(huán)口近端2～3 cm處精索血管外側(cè)無血管區(qū)縱行切開后腹膜約2 cm，游離整束精索血管，于其遠(yuǎn)端和近端以4號絲線雙重結(jié)扎并離斷精索動靜脈，檢查無出血后退鏡及Trocar，縫合切口。

術(shù)后觀察及隨訪:行體檢及睪丸精索彩色多普勒超聲檢查，測量睪丸體積并了解睪丸血供，評價(jià)睪丸發(fā)育情況及有無相關(guān)并發(fā)癥，睪丸體積(mL)=長(cm)×寬(cm)×厚(cm)×π/6，長、寬、厚均以三維最長徑表示，若左右側(cè)睪丸體積相差大于25%，提示左側(cè)睪丸發(fā)育不良或萎縮［2］。本組病例至少隨訪1 a。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:72例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間22～40 min、平均29 min，術(shù)中出血量＜2 mL，術(shù)后3 d出院。出院時(shí)31例靜脈曲張團(tuán)塊消失，41例明顯減小;有癥狀的14例中，10例癥狀消失，4例明顯緩解。隨訪1 a，精索靜脈曲張無復(fù)發(fā)，無鞘膜積液及睪丸萎縮等并發(fā)癥，睪丸血供正常，無睪丸發(fā)育不良現(xiàn)象，左右側(cè)睪丸體積分別為(6.42±2.15)mL、(6.58± 2.36)mL，兩側(cè)相比，P＞0.05。

討論:精索靜脈曲張是導(dǎo)致15%～25%成年男性不育的重要原因之一［3］?；颊咔鷱堨o脈內(nèi)壓力持續(xù)升高，睪丸新陳代謝受阻，妨礙精子的生成;睪丸內(nèi)血液淤滯，CO2積聚和缺氧，妨礙生精功能;反流的靜脈血可將皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、前列腺素和一些毒性代謝產(chǎn)物如5-羥色胺等帶入睪丸，從而引起生精障礙，導(dǎo)致不育［4］。研究表明，精索靜脈曲張患兒隨著年齡的增長睪丸萎縮的發(fā)生率顯著增加，早期手術(shù)與成年后手術(shù)比較，生精能力的恢復(fù)和改善有顯著性差異。在精索靜脈曲張致睪丸發(fā)育不全的患兒中，68%的患側(cè)睪丸可在精索靜脈曲張術(shù)后獲得補(bǔ)償性生長。

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，解剖結(jié)構(gòu)清晰，可同時(shí)處理雙側(cè)精索靜脈曲張等優(yōu)勢，在臨床上廣泛應(yīng)用。常用的有Palomo術(shù)式及保留精索動脈的Ivanissevitch術(shù)式。Ivanissevitch術(shù)式雖理論上存在剝離出精索動脈的可能，但在臨床實(shí)踐中，往往由于氣腹壓力及血管痙攣等因素，造成多數(shù)患者的精索動脈不能識別，為了避免損傷動脈，常易漏扎，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組72例采用Palomo術(shù)式治療，術(shù)后患側(cè)睪丸體積較與側(cè)無明顯差異，發(fā)育良好，無睪丸萎縮現(xiàn)象。腹腔鏡Palomo術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率為0～29%，本組隨訪期間，均未出現(xiàn)睪丸鞘膜積液，可能與術(shù)中盡量保留血管周圍組織，殘存淋巴管得以保留有關(guān)。

［1］Goldstein M.Editorial:adolescent varicocele［J］.J Urol，1995，153 (2):484-485.

［2］Sayfan J，Siplovich L，Koltun L，et al.Varicocele treatment in pubertal boys prevents testicular growth arrest［J］.J Urol，1997，157 (4):1456-1457.

［3］Gorelick JI，Goldstein M.Loss of fertility in men with varicocele［J］.Fertil Steril，1993，59(3):613-616.

［4］王安喜，樂美兆，章冠東，等.精索靜脈曲張青少年精索內(nèi)靜脈病理改變［J］.中華男科學(xué)雜志，2000，6(3):171-173.