王官峰

(中國人民解放軍第3201醫(yī)院，陜西漢中723000)

近年來腎透明細(xì)胞癌(腎癌)的發(fā)病率和病死率都有逐年增高的趨勢［1，2］。影響腎癌預(yù)后的因素很多，腫瘤分級是判斷預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)［2］，其主要通過術(shù)后病理檢查明確。CT是術(shù)前診斷腎癌的重要手段，探討腎癌的CT表現(xiàn)與病理分級的相關(guān)性對腎透明細(xì)胞癌的早期診斷有重要的臨床意義。2012年4月，我們分析了腎癌的CT值、CT表現(xiàn)與腫瘤病理分級之間的相關(guān)性，以期在術(shù)前從影像學(xué)角度評估腎癌的惡性程度，為腎癌手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2008年4月～2012年4月具有完整臨床資料并均經(jīng)CT檢查和手術(shù)病理證實(shí)的94例腎癌患者的臨床資料。其中男60例，女34例，年齡(59.24±12.85)歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎占位但無明顯不適者37例，同時(shí)有腰痛和血尿癥狀者4例，單純腰痛者11例，無痛性肉眼血尿者19例。合并胰頭癌、甲狀腺癌、同側(cè)腎上腺癌者各1例。

1.2 CT檢查方法 采用GE4排CT/飛利浦16排CT掃描儀，行泌尿系平掃+三期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)對比劑為歐乃派克或優(yōu)維顯，劑量約100 mL，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑，注射流率為3 mL/ s，層厚為5 mm，注射對比劑后30～90 s行皮質(zhì)期掃描，90～120 s行實(shí)質(zhì)期掃描，3～5 min行腎盂期掃描，所有患者均應(yīng)囑其深吸氣后屏氣進(jìn)掃描。掃描參數(shù):電壓120 kV、電流200～300 mAs，距陣512× 512、層厚5 mm、螺距0.6∶1、顯示視野350 cm。

記錄腫瘤大小、形態(tài)、有無假包膜、有無出血壞死。腫瘤大小以腫瘤三維中最大截面最大直徑和最小直徑表示;腫瘤表現(xiàn)類圓或橢圓形視為規(guī)則，余為不規(guī)則形，多見外生性，表面不規(guī)則的腫瘤;腫瘤境界清晰，增強(qiáng)時(shí)見病灶周圍相對低密度環(huán)視為假包膜，實(shí)質(zhì)期多見［3］。CT值取自腫瘤的三維截面，每層于典型密度區(qū)取三點(diǎn)，并記錄所有層面，腫瘤的上緣下緣或外生性生長時(shí)與周圍器官組織界限不清時(shí)不予采集CT值，盡量避免容積效應(yīng)的影響;CT值＜20 HU或有負(fù)值氣性密度視為存在陳舊液化壞死;病理分級依據(jù)Fuhrman分級方法:細(xì)胞核均勻一致圓形，直徑＜10 μm，核仁不明顯為Ⅰ級;細(xì)胞核增大，略顯不規(guī)則，直徑15 μm，核仁明顯為Ⅱ級;核仁很不規(guī)則，直徑達(dá)20 μm，可見大核仁為Ⅲ級;細(xì)胞核怪異狀，直徑達(dá)20 μm或更大，可見大核仁梭形癌細(xì)胞，核染色質(zhì)呈凝塊狀為Ⅳ級。其中Ⅰ、Ⅱ級共67例，定為高分化組;Ⅲ、Ⅳ級和合并肉瘤樣變者27例，定為低分化組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。對腫瘤的最大直徑、最小直徑、CT值中位數(shù)、CT值均值、CT值標(biāo)準(zhǔn)差、CT值最大值、CT值最小值與腫瘤病理分級關(guān)系進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對腫瘤病理分級與原發(fā)腫瘤的形狀、有無假包膜、有無出血壞死、有無血尿、有無腰痛的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;相關(guān)性分析采用多元性Logistic回歸分析Backward Stepwise法。多因素判別結(jié)果采用Fisher's法建立判別函數(shù)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高分化組腫瘤最大直徑(4.84±2.49)cm、最小直徑(3.96±1.98)cm、CT值均值(33.54±9.99) HU、CT值標(biāo)準(zhǔn)差(9.62±3.77)HU、CT值最大值(54.14±23.48)HU、CT值最小值(17.64±7.74) HU、CT值中位數(shù)(33.30±10.30)HU，低分化組分別為(6.78±2.79)cm、(5.85±2.39)cm、(41.52± 12.47)HU、(15.92±9.53)HU、(85.37±43.56) HU、(18.11±9.25)HU、(41.28±11.59)HU。除CT值最小值兩組相比P＞0.05外，其余指標(biāo)兩組相比P均＜0.05。高分化組腫瘤形態(tài)不規(guī)則18例、有假包膜41例、有液化壞死43例、有肉眼血尿16例、有腰痛14例，低分化組分別為16、6、19、3、6例，兩組腫瘤形態(tài)不規(guī)則、有假包膜、有腰痛發(fā)生率相比P均＜0.05。

利用Backward Stepwise法進(jìn)行多因素分析篩選主要影響因素，被選因素包括腫瘤最大直徑，最小直徑，形狀，有無假包膜，CT值的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值。血尿、腰痛癥狀數(shù)據(jù)缺失較多，故不予分析。結(jié)果病理分級的主要相關(guān)因素為腫瘤最小直徑、有無假包膜、CT值標(biāo)準(zhǔn)差。采用Fisher's法建立判別函數(shù):y=0.172腫瘤最小直徑+1.093假包膜(有=1，無=0)+0.015CT值均值+0.088CT值標(biāo)準(zhǔn)差 +0.184形態(tài)(規(guī)則 =1，不規(guī)則 =0)－2.929。判別標(biāo)準(zhǔn)y=(－0.427+1.058)/2= 0.309。以此模型判定病理分級，敏感度74.1%、特異度79.1%，判斷正確率77.7%。

3 討論

一直以來，根治性腎切除術(shù)是治療腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。然而近年來糖尿病、高血壓等慢性病發(fā)病率逐年攀升，車禍、外傷等不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加，在不影響治療效果的情況下能夠最大限度的保留腎癌患者患腎單位能是我們所期望的。目前，保留腎單位手術(shù)因其具有與根治性手術(shù)同等的臨床療效，且能有效保留殘存腎單位和功能［6，7］，已逐漸被臨床醫(yī)生所接受。眾所周知，腫瘤的大小和位置是決定手術(shù)方式的主要因素［8］，多數(shù)手術(shù)中心將直徑≤4 cm的外生性腫瘤作為保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證［9，10］。近年來有學(xué)者將腫瘤直徑4～7 cm、外生部分大于內(nèi)生部分，且腫瘤體積占據(jù)腎臟一半以下的腎癌采用保腎手術(shù)治療，同樣取得了令人滿意的遠(yuǎn)期臨床療效［11，12］。然而，腎癌保留腎單位手術(shù)后仍然有3%～10%的復(fù)發(fā)率，直接影響了患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。有學(xué)者研究認(rèn)為腎癌病理分級和5年生存率之間有較大的相關(guān)性，并論證了分期相同的腎癌患者，腫瘤分級是影響其預(yù)后的獨(dú)立因素，能反映腫瘤的惡性程度［13］。因此，惡性程度較高的低分化腫瘤，在選擇保腎手術(shù)時(shí)亦應(yīng)慎重。

本研究對94例腎癌患者腫瘤組織CT值、CT表現(xiàn)與組織學(xué)分級的相關(guān)性進(jìn)行分析，以期在術(shù)前從影像學(xué)角度評估腎癌的惡性程度，為腎癌手術(shù)方式的選擇提供參考。結(jié)果顯示腫瘤的最大直徑、最小直徑與其病理分級有顯著性差異，腫瘤越大，則腫瘤的分化程度越低，惡性成分保留越多，與 Motzer等［14］、李愛軍等［15］提出的觀點(diǎn)基本一致。低分化組腫瘤的CT值均值、CT值標(biāo)準(zhǔn)差、CT值最大值、CT中位數(shù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差明顯高于高分化組，提示腫瘤密度越不均勻，或存在鈣化，則腫瘤細(xì)胞核的分化程度越低，腫瘤惡性程度越高。值得注意的是本研究中的數(shù)據(jù)為計(jì)量資料(CT值)，而不是形態(tài)學(xué)角度的計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)方式的不同可能削弱了結(jié)果的有效性，有待于進(jìn)一步論證。

腫瘤的生長具有膨脹性和侵襲性。腫瘤膨脹性生長壓迫周圍正常組織形成假包膜，腫瘤侵襲性生長導(dǎo)致腫瘤有著不同的形態(tài)，CT表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則。本研究從腫瘤形態(tài)規(guī)則與否、有無包膜及是否存在無液化和壞死這3個(gè)方面來分析CT表現(xiàn)與其病理分級的關(guān)系。結(jié)果顯示腫瘤有無包膜與其病理分級有關(guān)，高分化腎癌腫瘤較少突破假包膜，CT表現(xiàn)為不規(guī)則的腫瘤多為低分化腎癌，這與文獻(xiàn)［16］一致。

本研究結(jié)果顯示腎癌是否存在液化壞死與病理分級無關(guān)，這與Lee等［17］的研究結(jié)果不一致。梅奧臨床中心的研究亦表明組織學(xué)壞死是影響單側(cè)腎透明細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素［18］。這種偏差可能與樣本量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

本研究中有血尿癥狀者，腫瘤分化程度多為低分化，但高低分化組肉眼血尿發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;有腰痛癥狀者，腫瘤分化程度亦多為低分化。目前多項(xiàng)研究表明，血尿、腰痛是影響腎癌預(yù)后的重要因素，主要見于晚期［19］。

本研究通過對腎癌患者CT及其臨床、病理資料的分析，建立了評估腎透明細(xì)胞癌患者病理分級的診斷模型，敏感性為74.1% ，特異性為79.1%。在判別函數(shù)中，腫瘤最小直徑、有無假包膜、形態(tài)是否規(guī)則可以從CT圖像上直接獲得，腫瘤CT值的可以從CT掃描的每個(gè)層面典型密度區(qū)取三點(diǎn)后計(jì)算所有CT值均值和標(biāo)準(zhǔn)差，利用上述函數(shù)可以計(jì)算出一個(gè)y值，若y＜0.30，則腫瘤趨向高分化;若y＞ 0.30則腫瘤趨向低分化。腎癌患者如欲行保腎手術(shù)，計(jì)算y值＞0.30，則應(yīng)考慮行根治手術(shù)。隨著病例數(shù)的增加，本模型將得到進(jìn)一步完善，可能為腎透明細(xì)胞癌保留腎單位手術(shù)術(shù)前病例的選擇提供一條新的途徑。

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