孫益明，董金波，孫建華，史晨輝，王維山，劉京敏

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832008;2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附屬醫(yī)院)

跟骨骨折大多累及跟骨關(guān)節(jié)面，治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口不愈合、跟痛、步態(tài)異常等并發(fā)癥，預(yù)后差［1］。內(nèi)固定術(shù)是治療SandersⅢ型跟骨骨折的常用方法，但內(nèi)固定方式有多種。2006年1月～2010年1月，我們分別采用撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅢ型跟骨骨折各18例，并對其療效進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，男29例、女7例;年齡18～59(37.4±5.0)歲;致傷原因:高處墜落傷13例，摔傷3例，交通事故傷2例。術(shù)前Bohler角5.17°±7.32°，Gissane角91.56°±8.27°。用隨機(jī)數(shù)表法分為A、B組，各18例。

1.2 手術(shù)方法 入院后患肢抬高，完善相關(guān)檢查，根據(jù)CT平掃+重建結(jié)果確定骨折類型，積極給予脫水、消腫對癥。一般在傷后5～7 d患足腫脹減輕至皺紋出現(xiàn)后手術(shù)，消腫緩慢者適當(dāng)延長1～2 d。A、B組分別采用撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2.1 撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 完善術(shù)前準(zhǔn)備。采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉完成后患者取健側(cè)臥位并屈膝90°。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，將踝關(guān)節(jié)跖曲，從跟骨結(jié)節(jié)外緣向前下方進(jìn)入，C臂X線機(jī)透視下將1枚克氏針打入距下關(guān)節(jié)面下方，用力向下撬撥，患足盡量跖曲，必要時(shí)采用2～3枚克氏針交叉固定，操作中透視位置良好，跟骨關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)，患足Bohler角恢復(fù)至25°～40°，術(shù)后患足行石膏固定。術(shù)后即刻鼓勵功能鍛煉，足趾主被動活動。術(shù)后復(fù)查跟骨X線片(包括側(cè)位與軸位)，1.5～2個(gè)月后查X線見骨折臨床愈合后拔出克氏針，3個(gè)月后復(fù)查X線見骨性愈合后，借助拐杖適當(dāng)下地活動。此后每1～個(gè)2月復(fù)查X線，了解骨性愈合情況。

1.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉完成后患者取健側(cè)臥位，屈膝90°。術(shù)區(qū)消毒鋪巾，均采用外側(cè)“L”切口入路［2］，常規(guī)縱行部分位于腓骨長短肌腱與跟腱之間，逐層分離，術(shù)中注意保護(hù)腓骨長短肌腱與腓腸神經(jīng)。將3枚克氏針分別打入患足距骨、骰骨及外踝，將皮緣上翻，充分顯露術(shù)區(qū)。將1枚克氏針經(jīng)跟骨后緣打入跟骨后關(guān)節(jié)面以下，直視下撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度，同時(shí)恢復(fù)Bohler角和Gissane角，用克氏針固定骨折塊。透視下觀察跟骨側(cè)位及軸位片位置良好，選用合適解剖鋼板及螺釘固定。術(shù)后常規(guī)放置引流，逐層縫合，彈力繃帶包扎。術(shù)中常規(guī)預(yù)防用一次抗菌藥物。術(shù)后支具固定，抬高患肢，彈力繃帶適度加壓包扎48 h，術(shù)后2 h打開負(fù)壓引流，48 h予以拔除。術(shù)后使用脫水藥物，24 h后指導(dǎo)患者足趾被動活動，48 h后足趾及踝關(guān)節(jié)主被動練習(xí)。復(fù)查X線片，術(shù)后2周拆線，3個(gè)月后X線檢查骨折愈合后，扶拐適當(dāng)下地活動，定期復(fù)查X線，了解骨性愈合的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。術(shù)后優(yōu)良率比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitny U);術(shù)后Bohler角及Gissane角用±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲得成功。隨訪10～15個(gè)月，平均12個(gè)月，患者骨折均愈合。按Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)4例、良7例、可2例、差5例、優(yōu)良率61.11%，B組分別為10、5、2、1例和83.33%，兩組優(yōu)良率相比，P＜0.05。A組術(shù)后Bohler角 23.22°±4.78°，Gissane角 119.83°± 6.18°，B組分別為29.39°±3.09°和131.11°± 5.18°，A組均小于B組，P均＜0.05。術(shù)后A組無切口裂開，B組5例，通過定期換藥后均愈合，無感染。A組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例、跟痛7例、腓骨撞擊綜合征5例，B組僅出現(xiàn)1例跟痛。

3 討論

跟骨骨折為常見的跗骨骨折，其發(fā)病原因以高處墜落或擠壓傷為主，垂直暴力作用于后關(guān)節(jié)面導(dǎo)致跟骨壓縮、塌陷甚至粉碎，跟骨高度及寬度改變。因距下關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性遭受破壞，跟腱牽拉跟骨結(jié)節(jié)的巨大力量導(dǎo)致跟骨結(jié)節(jié)Bohler角以及Gissane角變小，常引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥，預(yù)后差。跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折治療起來較為困難。

跟骨骨折治療最終目是恢復(fù)跟骨體高度、寬度、跟骨結(jié)節(jié)角、跟距關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)，即恢復(fù)跟骨Bohler角、Gissane角以及后足的負(fù)重軸線［1］，盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)無痛和正常的行走步態(tài)。

跟骨骨折目前治療方法多種多樣，如何取舍取決于跟骨骨折的類型。目前大多骨科醫(yī)生選擇Sanders CT分型［3］，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，該分型方法對跟骨骨折的治療意義重大［4］。Tanimura等［5］認(rèn)為跟骨骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)塌陷的后關(guān)節(jié)面以及矯正跟骨體的寬度。俞光榮等［1］認(rèn)為早期復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為術(shù)后治療療效的關(guān)鍵。

本研究中A組患者采用的撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是利用杠桿原理將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，配合手法擠壓足跟的方法恢復(fù)跟骨寬度，在復(fù)位過程中我們采用單根或雙根克氏針固定，術(shù)后石膏輔助固定。術(shù)后隨訪復(fù)查X線，Bohler角以及Gissane角恢復(fù)較B組患者采用的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)差，這與張小兵［6］的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可以較好恢復(fù)塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供支撐，術(shù)后1 a跟骨骨折骨性愈合較好，術(shù)后可早期活動。撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Maryland足功能評分優(yōu)良率僅為61.11%，低于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的83.33%，后者治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有明顯優(yōu)勢［7］。但是撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、操作簡便，對于跟骨關(guān)節(jié)面創(chuàng)傷小的跟骨骨折療效佳，對于涉及關(guān)節(jié)面較大，骨折塊嚴(yán)重分離的跟骨骨折治療效果差，而且術(shù)后需行石膏外固定，患者下地活動較晚。本研究中A組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，跟痛7例，均多于B組。B組切口裂開5例，發(fā)生率較文獻(xiàn)［8］報(bào)道高，考慮與術(shù)中過度應(yīng)用電刀止血、跟骨骨折復(fù)位困難、術(shù)中不合理牽拉皮膚及皮下組織等有關(guān)。提示應(yīng)在切口皮瓣血供良好時(shí)進(jìn)行全厚皮瓣鈍性分離，避免過度牽拉皮瓣，術(shù)中盡量不用電刀止血，保證軟組織充分覆蓋植入鋼板，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用負(fù)壓引流及抗菌藥物。

魏金亮等［10］報(bào)道撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率4.2%，腓骨肌腱撞擊綜合征發(fā)生率為8.3%，認(rèn)為跟骨SandersⅢ型跟骨骨折患者宜采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。本研究結(jié)果與之相符。

盡管切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，軟組織感染等并發(fā)癥發(fā)生率較，但以其復(fù)位效果好、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)越來越受到大多骨科醫(yī)生的青睞。故筆者認(rèn)為，SandersⅢ型骨折宜用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、注意規(guī)范操作、避免術(shù)后皮緣壞死等并發(fā)癥。

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