杜世偉，苑 楊，高 天，劉春暉，王成俊，徐 祎，毛更生*

(1武警總醫(yī)院，北京100039;2新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

垂體腺瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，人們采用經(jīng)蝶竇入路來治療該腫瘤已達1個世紀(jì)，隨著神經(jīng)外科手術(shù)器械和技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)垂體腺瘤可通過經(jīng)蝶竇入路達到滿意切除［1］。垂體腺瘤手術(shù)治療的目的是切除腫瘤，解除腫瘤的占位效應(yīng)及高水平激素分泌，同時保護殘存垂體功能，避免并發(fā)癥發(fā)生［2，3］。本文回顧性總結(jié)我院 2010年 1月 ～2012年1月手術(shù)治療的51例垂體腺瘤患者，分析手術(shù)效果及相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院手術(shù)治療的51例垂體腺瘤患者為研究對象，男22例、女29例，年齡19～75歲、平均36歲，病程20 d～5 a、平均1.6 a。臨床表現(xiàn):視功能障礙28例，頭痛、頭暈25例，肢端肥大5例，顏面圓紅3例，月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)泌乳15例，性功能下降6例。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行蝶鞍區(qū)增強MRI檢查，垂體微腺瘤(直徑＜1 cm)11例，垂體大腺瘤(直徑1～3 cm)26例，垂體巨大腺瘤(直徑＞3 cm)14例。垂體侵襲性腺瘤9例，表現(xiàn)為向海綿竇、蝶竇、鞍旁生長，包繞頸內(nèi)動脈超過1/2周徑。垂體腺瘤伴囊性壞死11例。

1.3 圍手術(shù)期內(nèi)分泌激素檢測 患者均于術(shù)前檢測 TSH、T3、T4、PRL、FSH、LH、E2、T、GH 值，上午 8時檢測血皮質(zhì)醇，手術(shù)后1周對上述指標(biāo)進行復(fù)查。手術(shù)前后監(jiān)測尿量，查尿比重。尿崩診斷標(biāo)準(zhǔn):尿量大于5 000 mL/d，伴尿比重低于1.005可診斷為尿崩。術(shù)前診斷為垂體生長激素腺瘤5例，垂體促腎上腺激素腺瘤3例，垂體泌乳素腺瘤19例，垂體無功能腺瘤24例。

1.4 圍手術(shù)期激素使用情況 除庫欣病患者外，術(shù)前內(nèi)分泌檢查顯示腎上腺皮質(zhì)功能低下患者可術(shù)前3 d開始補充氫化考的松100～200 mg/d，未見腎上腺皮質(zhì)功能低下患者術(shù)前口服強的松15 mg/d，手術(shù)過程中補充氫化考的松100 mg，術(shù)后3 d均需靜脈補充氫化考的松100 mg/d，3 d后換口服強的松15～30 mg/d，并逐漸減量，根據(jù)術(shù)后癥狀及血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇等檢查結(jié)果調(diào)整激素用量。甲狀腺功能低下患者給予左旋甲狀腺素，開始每日50 μg，在數(shù)周內(nèi)增至每日100 μg，并根據(jù)甲功結(jié)果調(diào)整用藥。

1.5 手術(shù)方法 術(shù)前3 d用氯霉素眼藥水或呋嘛滴鼻液滴鼻并口服抗生素，術(shù)前1 d剪除鼻毛。根據(jù)病變侵犯海綿竇的不同選擇不同側(cè)的鼻孔，一般選擇海綿竇被侵犯側(cè)對側(cè)的鼻孔入路手術(shù)，以方便暴露患側(cè)海綿竇。氣管插管全身麻醉，體位胸部比足高20°～30°，頭部略后仰，鼻腔消毒后用1∶1 000腎上腺素0.9%氯化鈉溶液棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，顯微鏡下在鼻孔鼻中隔軟硬骨交界處切開鼻黏膜，分離同側(cè)鼻黏膜至蝶竇前壁，折斷骨性鼻中隔，推向?qū)?cè)，將鼻牽開器置入到蝶竇前壁，撐開，前端位置至蝶竇開口上緣。于蝶竇開口水平以下中線周圍用骨鑿及咬骨鉗打一直徑約2.0 cm骨窗。吸引器吸除蝶竇黏膜，咬除蝶竇分隔，鑿開或者咬開鞍底骨質(zhì)，形成1.5～2.0 cm骨窗，即見鞍底硬膜。長針穿刺，排除動脈瘤后“十”字切開硬膜，多數(shù)可見腫瘤涌出。用刮匙順序刮出殘存腫瘤。腫瘤切除后鞍隔塌陷，反復(fù)用生理鹽水沖洗瘤腔，防止腫瘤細(xì)胞殘留，并確切止血。明膠海綿填塞瘤腔及蝶竇。術(shù)畢取出牽開器，復(fù)位骨性鼻中隔及黏膜。雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條，3 d后拔出。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理情況 所有手術(shù)均采用經(jīng)單鼻蝶竇入路顯微切除。手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)中觀察腫瘤全部切除，手術(shù)后影像學(xué)顯示未見腫瘤殘留者，被認(rèn)為是全切除。本組患者行腫瘤全切除46例，次全切除5例。術(shù)后病理證實為垂體腺瘤。

2.2 視力視野改善情況 術(shù)前有視力視野障礙患者28例，術(shù)后23例有不同程度改善，改善率82.1%。其余患者視力情況同術(shù)前，術(shù)前視力視野正?；颊咧形匆娦略鲆暳φ系K病例。

2.3 內(nèi)分泌檢查結(jié)果 ①甲狀腺功能:術(shù)前甲狀腺功能低下7例，術(shù)后檢查仍為7例，未見新增病例;②腎上腺皮質(zhì)功能:垂體促腎上腺激素腺瘤3例，術(shù)后血皮質(zhì)醇水平均位于正常值高限以下，內(nèi)分泌學(xué)治愈;術(shù)前血皮質(zhì)醇水平低下14例，所有病例圍手術(shù)期都給予激素替代治療，術(shù)后1周復(fù)查無血皮質(zhì)醇水平低下病例。③性腺激素:術(shù)前性腺激素低下23例、術(shù)后25例。術(shù)前出現(xiàn)性腺激素低下病例術(shù)后無一例水平恢復(fù)正常。④泌乳素:本組51例患者中，術(shù)前泌乳素升高23例，其中包括術(shù)后病理證實泌乳素腺瘤19例、無功能腺瘤4例。泌乳素腺瘤患者術(shù)后泌乳素水平未能恢復(fù)正常3例，口服溴隱亭治療，無功能腺瘤伴泌乳素輕中度升高4例患者術(shù)后泌乳素水平均恢復(fù)正常，總改善率86.9%。⑤生長激素:5例生長激素腺瘤患者術(shù)后生長激素水平均恢復(fù)正常，葡萄糖生長激素抑制試驗結(jié)果生長激素小于1 ng/mL，達到內(nèi)分泌學(xué)治愈水平。

2.4 尿崩癥 本組51例患者中，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)尿崩癥患者，術(shù)后3 d出現(xiàn)尿崩癥12例，其中微腺瘤7例，占同期垂體微腺瘤11例的63.6%;垂體大腺瘤5例，占同期垂體大腺瘤26例的19.2%。術(shù)后2周復(fù)查時均基本恢復(fù)正常。

2.5 腦脊液漏 本組51例患者中，術(shù)前自發(fā)腦脊液漏患者1例(垂體生長激素腺瘤患者)，術(shù)中腦脊液漏8例，其中垂體微腺瘤2例，占同期垂體微腺瘤11例的18.2%;垂體大腺瘤2例，占同期垂體大腺瘤26例的7.6%;垂體巨大腺瘤4例，占同期垂體巨大腺瘤14例的28.5%。術(shù)中均采用自體脂肪和自體筋膜進行修補，術(shù)中明確漏口后，以小塊自體脂肪組織仔細(xì)填壓漏口，明確無腦脊液滲漏后以耳腦膠加固，再以整塊闊筋膜覆蓋滲漏區(qū)域，同時行腰大池外引流及平臥3～5 d等治療措施進行治療，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)二次腦脊液漏患者。

3 討論

經(jīng)過長期的經(jīng)驗積累和技術(shù)改進，經(jīng)單鼻蝶竇入路被公認(rèn)為是最理想的治療垂體腺瘤的手術(shù)方式，大部分的垂體腺瘤都可以采用此手術(shù)進行切除，尤其近些年隨著擴大經(jīng)蝶的概念提出，經(jīng)單鼻蝶竇入路的適應(yīng)癥又進一步擴大［4，5］。經(jīng)單鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤是一種相對安全的手術(shù)操作，大宗病例調(diào)查顯示患者病死率應(yīng)該不高于1%［3］。手術(shù)的目的包括:去除鞍區(qū)占位效應(yīng);視神經(jīng)及視交叉減壓，保護視力;解除垂體高分泌激素血癥;保護殘存垂體功能;避免并發(fā)癥的發(fā)生。垂體腺瘤手術(shù)治療的指證包括:分泌性垂體生長激素腺瘤、垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤;多巴胺激動劑不敏感或患者不能耐受藥物治療副反應(yīng)的垂體泌乳素腺瘤;有壓迫癥狀的垂體無功能腺瘤;伴隨垂體功能低下的垂體腺瘤;偶然發(fā)現(xiàn)的垂體無功能微腺瘤可觀察。

90%～95%的垂體腺瘤可以通過經(jīng)單鼻蝶竇入路進行切除［6］。經(jīng)單鼻蝶竇垂體瘤切除的要點是始終保持在中線操作，在手術(shù)入路的各個解剖部位根據(jù)相應(yīng)部位的解剖結(jié)構(gòu)來進行定位。如犁骨及蝶竇開口是中線定位的關(guān)鍵標(biāo)志，同時，蝶竇開口的上緣范圍也是蝶竇腹側(cè)壁切除的上界，進入蝶竇腔后，每例患者的蝶竇結(jié)構(gòu)不同，根據(jù)每例患者MRI或CT顯示的蝶竇內(nèi)的縱隔、橫隔來確定鞍底和斜坡的形態(tài)、大小、位置和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。鞍結(jié)節(jié)是另一個重要的解剖結(jié)構(gòu)，一般對應(yīng)鞍內(nèi)和鞍上分界處，切開鞍底時如超過鞍結(jié)節(jié)則將引起腦脊液漏。刮除腫瘤時應(yīng)按照一定順序，先將后方腫瘤刮除干凈，避免鞍膈過早降入鞍內(nèi)，造成腫瘤殘留。

尿崩癥是垂體腺瘤經(jīng)單鼻蝶竇手術(shù)入路切除后常見的的并發(fā)癥。垂體腺瘤患者術(shù)前存在尿崩癥較少，但經(jīng)單鼻蝶竇術(shù)后尿崩發(fā)生率較高，并且垂體微腺瘤較垂體大或巨大腺瘤更易出現(xiàn)術(shù)后尿崩。術(shù)后尿崩癥多為一過性，一般1～2周后可恢復(fù)正常，因此早期尿崩癥的處理應(yīng)注意控制體液容量及水電解質(zhì)平衡，根據(jù)具體情況選用彌凝或垂體后葉激素輔助治療。經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤術(shù)中腦脊液漏最容易出現(xiàn)的部位有兩處，一處是鞍前壁與鞍結(jié)節(jié)反摺處，當(dāng)咬除過多鞍前壁骨質(zhì)，或鞍前壁硬膜切口太高時損傷反摺處的蛛網(wǎng)膜，引起腦脊液漏;另一處是損傷鞍隔孔或鞍隔其他部位的蛛網(wǎng)膜［7］。從我們的統(tǒng)計結(jié)果看，巨大的及侵襲性垂體腺瘤更易發(fā)生腦脊液滲漏，考慮與暴露范圍大、手術(shù)操作復(fù)雜、鞍膈菲薄等原因相關(guān)。關(guān)于腦脊液漏修補，不同術(shù)者經(jīng)驗多不一致，本組病例腦脊液漏的修補材料采用自體組織，如脂肪、筋膜、鼻中隔骨質(zhì)。修補后根據(jù)漏的程度決定是否放置腰大池引流并嚴(yán)格臥床。經(jīng)過治療患者術(shù)后均取得較好效果。手術(shù)相關(guān)的垂體前葉功能低下問題一直是患者和術(shù)者討論的主要問題，本組病例的結(jié)果顯示，經(jīng)單鼻蝶竇手術(shù)可以使絕大多數(shù)垂體激素高分泌水平患者獲得緩解和治愈，手術(shù)與術(shù)后垂體激素水平低下沒有必然聯(lián)系，患者經(jīng)過激素替代治療后預(yù)后理想，甚至術(shù)前垂體功能低下患者術(shù)后激素水平可有不同程度恢復(fù)，這些結(jié)果也與相關(guān)文獻報道的結(jié)果類似［8］。

快速直接的對視神經(jīng)及視交叉結(jié)構(gòu)減壓也是經(jīng)單鼻蝶竇入路的優(yōu)勢之一，尤其對于視力迅速惡化的病例更為適用［9］。本組病例的結(jié)果也顯示經(jīng)單鼻蝶竇入路可顯著改善患者視力視野情況。侵襲性垂體腺瘤的侵襲范圍及自身特性有可能影響腫瘤切除程度。質(zhì)韌腫瘤術(shù)中腫瘤較難降至鞍內(nèi)，多造成上部腫瘤殘留，而侵犯海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈以及呈多方向侵襲生長的垂體腺瘤由于暴露困難，并且與眾多重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，強行切除可造成神經(jīng)血管的損傷增多，甚至可造成災(zāi)難性后果［3，10］。對于侵襲性生長的垂體腺瘤不應(yīng)過度強調(diào)全切，大部分病灶切除后，在危險部位或手術(shù)無法達到部位的殘留腫瘤可結(jié)合放射治療，多可獲得相對理想預(yù)后［11］。腫瘤的內(nèi)分泌學(xué)分型對腫瘤切除程度無明顯影響。

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