王 璐，劉興安，張 松，陳小梅，陳永春

(1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng)110032;2鄭州人民醫(yī)院;3河南省人民醫(yī)院)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40% ～80%［1］。在腫瘤患者中，營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量降低與一系列不良后果關(guān)系密切，包括降低生存率、增加住院并發(fā)癥的發(fā)生率［2］、延長(zhǎng)住院時(shí)間［3］以及增加醫(yī)療費(fèi)用。

伽瑪?shù)妒橇Ⅲw定向放射外科的典型代表，是用于根治或姑息性處理腫瘤的重要治療手段，但在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)正常組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。如引起免疫功能的破壞，使機(jī)體抗癌機(jī)制受到限制;導(dǎo)致放射性腸炎、味覺(jué)發(fā)生改變等毒性反應(yīng)，引起患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，或加重先前已存在的營(yíng)養(yǎng)不良，如果嚴(yán)重到一定程度，還可能需要降低治療強(qiáng)度，或者暫停甚至完全中斷治療［2～4］。因此，如何有效地判斷腫瘤患者在放療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持治療顯得至關(guān)重要。

本文對(duì)62例接受伽瑪?shù)斗派渲委煹哪[瘤患者進(jìn)行研究，比較伽瑪?shù)斗派渲委熐昂蠡颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況，旨在為該領(lǐng)域的研究及針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用整群抽樣的調(diào)查方法，選取2011年3～6月在鄭州人民醫(yī)院放療科接受伽瑪?shù)斗派渲委煹娜磕[瘤患者作為調(diào)查對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲，經(jīng)病理診斷為腫瘤，接受放療，認(rèn)知正常，語(yǔ)言交流無(wú)障礙，能合作。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重癥疾病，有心、肝、腎臟功能衰竭，患有精神疾患，有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語(yǔ)表達(dá)缺陷，不能合作。共有64例患者參與了本研究，男43例、女21例，年齡30～89(62.6±13.8)歲、平均 64歲，其中肺癌 24例、食管癌16例、肝癌12例、結(jié)直腸癌5例、顱腦腫瘤3例、胃癌3例、腎癌1例，放療時(shí)間為(21.5±7.3)d。放療前曾接受手術(shù)者10例，占16%;放療同時(shí)接受化療者6例，占9.7%。調(diào)查過(guò)程中有2例患者脫落，故最終有62例患者完成了調(diào)查。

1.2 方法 分別于患者入院后次日(伽瑪?shù)斗派渲委熐?和治療結(jié)束后第2日，完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查;并于入院后第3日和治療結(jié)束后第3日完成24 h營(yíng)養(yǎng)攝入調(diào)查，收集相關(guān)資料。

1.2.1 一般資料 通過(guò)問(wèn)卷形式收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、病前半年的體質(zhì)量等;疾病情況包括疾病類別、有無(wú)手術(shù)治療及化療經(jīng)歷等。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002［5］營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002采用評(píng)分法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，總評(píng)分由3項(xiàng)評(píng)分相加組成，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+年齡評(píng)分，總評(píng)分達(dá)到或大于3分作為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，總評(píng)分小于3分者，不具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)MNA根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行，問(wèn)卷由4個(gè)部分共18項(xiàng)組成:①人體測(cè)量:體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂肌圍、腓腸肌圍、體質(zhì)量下降4項(xiàng);②綜合評(píng)價(jià):生活類型、醫(yī)療情況、用藥情況、活動(dòng)能力等6項(xiàng);③膳食問(wèn)卷:餐飲、食物類型及液體攝入量、自主進(jìn)食情況等6項(xiàng);④主觀評(píng)定:對(duì)自身健康及營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)2項(xiàng)，18項(xiàng)總分為30分。結(jié)果判定:MNA≥24分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好;17分≤MNA≤23.5分，表示營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn);MNA＜17分表示營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.4 人體測(cè)量 測(cè)量身高、體質(zhì)量、上臂圍，并計(jì)算BMI。

1.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取空腹外周靜脈血，分別測(cè)定血漿總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細(xì)胞數(shù)(TLC)。

1.2.6 營(yíng)養(yǎng)攝入調(diào)查 將膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果與腸外營(yíng)養(yǎng)攝入調(diào)查結(jié)果合計(jì)，計(jì)算出總能量及宏量營(yíng)養(yǎng)素的實(shí)際攝入量，并與其營(yíng)養(yǎng)推薦量進(jìn)行比較。采用24 h膳食回顧法記錄膳食情況，用青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)的NCCW2009營(yíng)養(yǎng)軟件進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)分析;通過(guò)查詢臨床醫(yī)囑收集患者腸外營(yíng)養(yǎng)攝入情況;患者的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)推薦量依據(jù)全天能量消耗=基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)公式，以及能量分配蛋白質(zhì)占總能量15%、脂肪占25%、碳水化合物占60%計(jì)算獲得［6］。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果 伽瑪?shù)斗派渲委熐盎颊郀I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)所占比例為38.7%(24/62)，治療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)所占比例為71.0%(44/62)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.03，P=0.000)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況結(jié)果 應(yīng)用MNA評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。按照構(gòu)成比大小降序排列，放療開(kāi)始前依次為營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)(54.8%)、營(yíng)養(yǎng)狀況良好(24.2%)、營(yíng)養(yǎng)不良(21.0%);放療結(jié)束后依次為營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)(58.1%)、營(yíng)養(yǎng)不良(33.9%)、營(yíng)養(yǎng)狀況良好(8.1%);對(duì)比可見(jiàn)，放療后營(yíng)養(yǎng)狀況良好患者的構(gòu)成比降低，而營(yíng)養(yǎng)不良的比例升高，營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的比例略有增加。兩組資料的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－2.43，P=0.015)。

2.3 人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 見(jiàn)表1、表2。

表1 放療前后人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(ˉx±s)

表2 放療前后人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常率的比較(%)

2.4 營(yíng)養(yǎng)攝入結(jié)果 以患者的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)推薦量為標(biāo)準(zhǔn)，放療前的能量、蛋白質(zhì)、脂肪攝入均值均低于推薦量(分別占推薦量的 80.83% ±20.99%、67.22% ±26.43%和67.95% ±27.88%)，而碳水化合物攝入均值合格(占推薦量的94.85% ±31.04%);放療后的能量、蛋白質(zhì)、脂肪攝入均值均低于推薦量(分別占推薦量的 71.78% ± 19.74%、58.16% ± 24.10% 和58.52% ±23.31%)，而碳水化合物攝入均值合格(占推薦量的87.00% ±30.26%)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腫瘤患者接受伽瑪?shù)斗派渲委熐昂鬆I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，且治療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加;患者BMI、血清白蛋白等相關(guān)指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療前后患者能量和蛋白質(zhì)攝入均不足，且普遍存在三大營(yíng)養(yǎng)素比例不合理的情況。分析造成治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況差異的主要原因，可能有:①位于消化系統(tǒng)相關(guān)部位的腫瘤，存在與腫瘤相關(guān)的代謝異常［7］，腫瘤相關(guān)胃腸綜合征導(dǎo)致的經(jīng)口攝食減少，和(或)腫瘤在消化道的物理性影響［8］;②由于放療毒性反應(yīng)及放療局部組織損傷，使患者食欲下降，惡心、厭食，再加上心理因素，長(zhǎng)期忌口，導(dǎo)致飲食習(xí)慣異常、營(yíng)養(yǎng)失衡等;③部分營(yíng)養(yǎng)不良患者雖然添加了腸外營(yíng)養(yǎng)，由于靜脈營(yíng)養(yǎng)液?jiǎn)纹枯斪?、營(yíng)養(yǎng)素比例失衡等原因，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也未能得到很好的改善。

本研究用MNA法評(píng)價(jià)入組患者治療前營(yíng)養(yǎng)狀況，其結(jié)果遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率?？紤]可能與本組病例中患者體力狀況良好，腫瘤晚期患者占的比例小有關(guān)。分析營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，在本調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血漿總蛋白濃度在治療前后像白蛋白及淋巴細(xì)胞那樣出現(xiàn)顯著下降，考慮可能與總蛋白并不像其他離子成分那樣對(duì)放療敏感有關(guān)。

體質(zhì)量減低和營(yíng)養(yǎng)不良是潛在可預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)的［9］，并且有可能影響治療毒性反應(yīng)的發(fā)生率，如果在治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況得到恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，腫瘤患者可能從中獲益。因此，一個(gè)好的腫瘤綜合治療方案應(yīng)該始終貫穿營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估及良好的營(yíng)養(yǎng)支持，在入院時(shí)即對(duì)腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)，并在伽瑪?shù)斗派渲委熎陂g持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率、改善生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用，提高患者的軀體耐受性及生活質(zhì)量。

腫瘤患者的攝食情況與營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后密切相關(guān)，以往的研究分析更加注重各類、各型、各期腫瘤患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、體格檢查、人體測(cè)量等指標(biāo)，而對(duì)其攝食情況研究較少。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)赌[瘤患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)攝入的不足，提示今后營(yíng)養(yǎng)科及相關(guān)科室要注重對(duì)腫瘤患者膳食營(yíng)養(yǎng)攝入情況的調(diào)查和分析。

為找出恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)，針對(duì)不同病種制定專門的規(guī)范化序貫營(yíng)養(yǎng)治療路徑，未來(lái)有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本，限定病種和治療因素，增加營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估的監(jiān)測(cè)頻次，深入研究疾病和治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

［1］龔圣濟(jì)，費(fèi)哲為，錢惠琴.上消化道惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定及意義［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1995，2(1):41-43.

［2］Vellas B，Guigoz Y，Garry PJ，et al.The Mini Nutritional Assessment(MNA)and its use in grading the nutritional state of elderly patients［J］.Nutrition，1999，15(2):116-122.

［3］Ottery FD.Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology［J］.Nutrition，1996，12(1 Suppl):S15-19.

［4］Ravasco P，Monteiro-Grillo I，Vidal PM，et al.Nutritional deterioration in cancer:the role of disease and diet［J］.Clin Oncol，2003，15(8):443-450.

［5］ Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］.Clin Nutr，2003，22(3):321-336.

［6］蔡?hào)|聯(lián).實(shí)用營(yíng)養(yǎng)師手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:139.

［7］Bosaeus I，Daneryd P，Svanberg E，et al.Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients［J］.Int J Cancer，2001，93(3):380-383.

［8］Khalid U，Spiro A，Baldwin C，et al.Symptoms and weight loss in patients with gastrointestinal and lung cancer at presentation［J］.Support Care Cancer，2007，15(1):39-46.

［9］Allison SP.Malnutrition，disease，and outcome ［J］.Nutrition，2000，16(7-8):590-593.