田莉婷 李煜國 李向陽 陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科（西安710003）

原陜西省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、陜西省名老中醫(yī)支軍宏主任醫(yī)師，從事中醫(yī)肝病臨床、教學(xué)和科研工作40余年，學(xué)驗俱豐。支老在中藥抗肝纖維化及肝纖維化的治療中形成了一套完整的理論和治療方法，重點為慢性乙型肝炎肝纖維化，總結(jié)如下。

1 肝纖維化的認(rèn)識 肝纖維化（hepatic fibrosis）是慢性肝病重要的病理特征，也是進一步向肝硬化發(fā)展的主要中間環(huán)節(jié)。目前認(rèn)為，肝纖維化的主要發(fā)生機制是肝細(xì)胞外基質(zhì)（extra－celluarmatrix，ECM）的過度增多和異常沉積。這一過程絕不是靜止不動的，而是不斷變化的[1]。肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，中醫(yī)學(xué)古代文獻并無記載。到目前為止肝纖維化在中醫(yī)領(lǐng)域內(nèi)仍沒有一個統(tǒng)一的中醫(yī)對應(yīng)的病名。根據(jù)本病的臨床特點及轉(zhuǎn)歸，通常將其歸入中醫(yī)“癥瘕”、“積聚”、“脅痛”、“黃疸”等病癥范疇。支軍宏主任醫(yī)師認(rèn)為，肝纖維化是鼓脹、積聚的病理基礎(chǔ)，而鼓脹、積聚是肝纖維化的必然結(jié)果，將肝纖維化歸屬于“積聚”或“積證”的范疇更為準(zhǔn)確。

1.1 病因 支老認(rèn)為，病毒性乙型肝炎，有認(rèn)為病因為濕熱疫毒，是不錯，但根本為“濕毒”，“毒”這一概念，來源于病毒性乙型肝炎為傳染性疾病，與國醫(yī)大師張學(xué)文教授對溫病“毒”的概念相通。濕性粘滯，因此纏綿難愈，所以乙型肝炎慢性化的原因就在于此。濕有內(nèi)外之分，乙型肝炎的濕毒多由外感，進入人體后與個體差異可以熱化為濕熱，寒化為寒濕，正如《金匱要略》中有關(guān)黃疸的描述“然黃家所得，從濕得之”。

1.2 病機 從病因?qū)W，總由濕邪為患，濕為陰邪，易傷陽氣，濕性粘滯，纏綿難愈，這是其特點。濕阻氣滯，氣滯則血瘀，故瘀貫穿在病性的始終。從臟腑而言，肝主疏泄，藏血；脾主運化，濕易傷脾，故臟腑主要為肝脾，日久可影響到其它臟腑，主要為腎。脾為后天之本，腎為先天之源；脾腎同源，故肝纖維化的主要原因濕、瘀，主要病變臟腑為肝、脾、腎。根據(jù)正氣的強弱，病程的進展，可出現(xiàn)以下的病機轉(zhuǎn)歸：①濕阻氣滯②濕熱蘊結(jié)③肝郁脾虛④氣滯血瘀⑤肝腎陰虛⑥脾陽不足

其它如出現(xiàn)正虛瘀結(jié)、脾腎陽虛等的進一步發(fā)展，往往已經(jīng)為肝硬化，不在本病范圍內(nèi)。

2 辨證施治 ①濕阻氣滯：化濕行氣，方用加味平胃散，處方組成：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炒麥芽各10g，制半夏6g。②濕熱蘊結(jié)：化濕消熱，復(fù)方苦菜湯加減，處方組成：敗醬草、茵陳蒿、金錢草30g，夏枯草5g，白扁豆20g，女貞子15g，梔子、生甘草、丹參、葉下珠各10g。③肝郁脾虛：疏肝健脾，加味逍遙散，處方組成：當(dāng)歸、香附各10g，白芍、茯苓、川芎各6g，柴胡5g，炒白術(shù)12g，夏枯草、薄荷各3g，生姜3片。④氣滯血瘀：行氣活血，血府逐瘀湯加減，處方組成：當(dāng)歸、枳殼、川芎、川牛膝各10g，桃仁、紅花、柴胡各5g。⑤肝腎陰虛：滋補肝腎，加味補肝湯，處方組成：熟地、當(dāng)歸、女貞子、陳皮10g，川芎、白芍6g，木瓜、柴胡5g，炒麥芽15g。⑥脾陽不足：溫補脾陽，加味理中湯，處方組成：黨參30g，炒白術(shù)12g，干姜5g，仙靈脾、茯苓10g，焦山楂、懷牛膝15g。

3 用藥特點及治療大法 ①方出有名：支老臨床以經(jīng)方、成方為主，他認(rèn)為這些都是前人智慧結(jié)晶，久用不衰，現(xiàn)代一個人行醫(yī)一生中真正體現(xiàn)個人獨特創(chuàng)造力的方劑少之又少，不主張眾多的自擬方。②安全第一：支老常講，抗肝纖維化是一個長期過程，必須考慮藥物的安全性，放在第一位，因此他的方劑中，少有豺狼之品，且用量適中。③衷中參西：在中醫(yī)辨證下，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的藥理研究有抗肝纖維化的中藥如應(yīng)用柴胡、丹參、茯苓、當(dāng)歸、女貞子等。④謹(jǐn)守病機：貫徹濕、瘀在病變的始終，除陽虛證，均體現(xiàn)了化濕、活血的特點。

補虛驅(qū)邪是治療大法：支老對肝纖維化的治療，緊緊圍繞“血瘀為積之體，虛損為積之根”的“虛損生積”理論，充分調(diào)整肝脾腎功能失調(diào)，抗肝實質(zhì)細(xì)胞損傷，改善微環(huán)境，補虛主要是補益肝脾腎，祛邪主要是活血化瘀、清熱利濕。“珍珠丹膠囊”是在支老指導(dǎo)下共同研制的中藥抗肝纖維化純中藥制劑，主要成份為珍珠草、丹參、桃仁、黃芪、茯苓等九味中草藥，主治慢性肝炎、肝纖維化及早期肝硬化的患者。葉下珠又名珍珠草，具有平肝清熱，利水解毒之作用，葉下珠有抗乙肝病毒作用，支老在辨證選用中藥抗病毒品種中，葉下珠為首推。丹參活血而不傷血，涼血而不留瘀。藥理研究證明：丹參具有抗肝損傷和促進肝細(xì)胞再生作用，明顯恢復(fù)肝的功能；改善肝臟微循環(huán)，降低門脈壓；抗肝纖維化，降低肝內(nèi)Ⅰ、Ⅲ型膠原m－RNA水平，抑制膠原基因的轉(zhuǎn)錄；對已形成的纖維組織具有降酶、消散、吸收作用，使PCⅢ、HA顯著下降，故支老對活血藥品首推丹參，同時支老也指出，丹參的活血作用不會改變凝血機制，臨床應(yīng)用中不因凝血酶原時間延長而懼怕。桃仁活血作用以破血為主，故《本經(jīng)》“主瘀血，血閉癥瘕”，用于肝病的治療，主要是抗肝纖維化，支老指出：成無已說過：“肝者血之源，血聚則肝氣燥，肝苦急，急食甘以緩之。桃仁之甘以緩肝散血，”是桃仁治肝病的理論依據(jù)，桃仁藥理實驗也能提高肝組織血流量和肝組織膠原酶活性，促進膠原分解代謝，減少肝內(nèi)膠原含量。黃芪具有補氣升陽，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利水消腫之作用，是臨床治療氣虛證的最常用之品，黃芪能夠增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，對抗體的形成有促進作用，誘生干擾素，增強體質(zhì)、改善癥狀。茯苓具有利水滲濕，健脾補中，寧心安神之作用，現(xiàn)代藥理研究證明，茯苓具有保肝降酶的作用，同時抗肝纖維化，促進新生膠原的降解。我們在臨床對264例肝纖維化患者進行了系統(tǒng)觀察研究，并進行了動物實驗。結(jié)果提示珍珠丹膠囊在臨床研究中，其緩解癥狀、縮小脾臟、肝纖維化血清指標(biāo)（透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原及層粘蛋白）等方面，效果均明顯優(yōu)于對照組，臨床中未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)；在實驗室研究中，發(fā)現(xiàn)其能明顯減輕大鼠肝纖維化模型的肝細(xì)胞的變性、壞死和纖維組織增生，急慢毒性試驗均無毒副作用。

[1]黃祖湖，李 軍 .慢性病毒性肝炎現(xiàn)代診療[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：26.

[2]李 石.肝纖維化發(fā)生機制[J].中華消化雜志.1999，19（2）：48.

[3]王吉耀 .現(xiàn)代肝病治療理論與進展[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.：113－118.