張 嫣 張 軍 江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院外科（無錫 214001）

淋巴水腫是由于先天性淋巴管發(fā)育不全或后天病因，致使淋巴液回流受阻，返流所引起的肢體淺層軟組織內(nèi)體液集聚，繼發(fā)纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個(gè)患肢變粗的病理狀態(tài)［1］。繼發(fā)性淋巴水腫是由絲蟲、結(jié)核、淋巴管炎、蜂窩織炎、腫瘤壓迫、外科手術(shù)、骨折外傷及放射線治療等因素造成。

臨床資料 65例門診病例，其中男38例，女27例，年齡34～86歲，平均年齡56.3歲，病程1～6月。其中上肢水腫4例，下肢水腫61例，外傷、骨折后水腫17例，手術(shù)后水腫15例，感染或炎癥性水腫27例，其他水腫5例。單側(cè)水腫64例，雙側(cè)水腫1例，所有患者均做彩色超聲多普勒檢查，結(jié)果顯示深淺靜脈通暢及瓣膜功能正常，并排除其他內(nèi)科疾病所致的水腫。診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)或雙側(cè)肢體的持續(xù)性進(jìn)行性腫脹，或伴有丹毒反復(fù)發(fā)作，后期皮膚發(fā)生改變，排除靜脈性水腫（包括深靜脈血栓形成，下肢深靜脈瓣膜功能不全）和全身水腫（包括心臟病、腎臟病、肝臟病、營養(yǎng)不良及粘液性水腫）以及血管神經(jīng)性水腫等［2］。依據(jù)International Society of Lymphology將淋巴水腫的程度分為三級(jí)：輕度（Ⅰ級(jí)）：對水腫肢體加壓可出現(xiàn)凹陷，肢體抬高時(shí)水腫大部分消失，無纖維化樣皮膚損害；中度（Ⅱ級(jí)）：加壓時(shí)，水腫肢體不出現(xiàn)凹陷，肢體抬高時(shí)部分消失；重度（Ⅲ級(jí)）：出現(xiàn)象皮樣皮膚變化。本級(jí)患者輕度21例，中度40例，重度4例。

治療方法 內(nèi)服自擬消腫湯：苡仁30g，雞血滕、六一散（包）、丹參各15g，炒蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、澤瀉、車前子（包）、車前草各10g，絲瓜絡(luò)5g。感染或炎癥性水腫加地丁草、蒲公英、忍冬滕各15g；外傷、骨折后水腫加桂枝、桃仁各10g，紫草15g，紅花5g。每日1帖，加水400mL煎至300mL，分早晚兩次溫服。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：臨床癥狀基本消失，肢體水腫明顯消退，皮膚顏色恢復(fù)正常，皮膚柔軟光滑，活動(dòng)1d后無明顯腫脹。顯著有效：臨床癥狀明顯減輕，肢體水腫基本消退，皮膚顏色和彈性有所恢復(fù)，活動(dòng)1d后患肢輕度水腫，休息后恢復(fù)。進(jìn)步：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，患肢腫脹有所減輕，皮膚橘皮樣變有所減輕。無效：臨床癥狀體征均無明顯改善［3］。

治療結(jié)果 臨床治愈32例，顯著有效28例，進(jìn)步3例，無效1例，總有效率93.5%。

典型病例 單某，男，82歲。因左下肢丹毒反復(fù)發(fā)作半年余，左下肢腫脹于2011年6月來院門診，體檢：左下肢從大腿下部至足踝部腫脹，皮膚暗紅，皮溫升高，患肢比對側(cè)腫脹5cm，彈性差，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。予消腫湯加地丁草、蒲公英、忍冬滕各15g；水煎內(nèi)服，每日1劑，加水400mL，煎至300mL，分2次，早晚各1次。服用1月后下肢腫脹基本消退，僅足踝上方稍腫脹，其他基本恢復(fù)正常，活動(dòng)1d后患肢輕度水腫，休息后基本恢復(fù)。隨訪3月，無明顯加重及復(fù)發(fā)。

討 論 肢體淋巴水腫是以單側(cè)或雙側(cè)肢體的持續(xù)性、進(jìn)行性腫脹，以單側(cè)為多見，雙側(cè)受累時(shí)，以一側(cè)較顯著。水腫早期，腫脹常先發(fā)生在踝關(guān)節(jié)周圍，漸向上漫延，開始時(shí)為壓陷性腫脹，肢體持續(xù)抬高，腫脹可減輕或消失。以后腫脹加重，皮膚變粗，狀如象腿。

中醫(yī)將本病稱為“大腳風(fēng)”、“腫足”等。其主要病因病機(jī)為脾陽虛損、運(yùn)化無權(quán)，水濕停留于脈絡(luò)中，脈絡(luò)滯塞不通，水津外溢，聚而為濕，流注下肢或氣滯濕郁而成［4］。郁久則易化熱，或挾血瘀之證。感染或炎癥性水腫多為濕熱阻滯之證，外傷、骨折后水腫則為濕邪阻滯挾血瘀之證。在其病程的演變過程中，濕邪郁滯是淋巴水腫的病理基礎(chǔ)，瘀滯化熱是其重要的病理環(huán)節(jié)；治療清熱利濕為主，佐以活血通絡(luò)為輔。

方中黃柏、赤芍、丹皮、紫草、忍冬滕、蒲公英、地丁草、車前子、車前草、甘草均有清熱解毒作用，蒼術(shù)能燥濕健脾，澤瀉、苡仁、車前子、車前草、滑石有利水滲濕作用，牛膝、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、丹參、絲瓜絡(luò)、雞血滕、桂枝、紅花、桃仁活血通絡(luò)功效，赤芍、當(dāng)歸、苡仁、甘草有止痛［5］。故本方共奏清熱利濕，活血通絡(luò)之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，蒼術(shù)、黃柏、赤芍、丹皮、丹參、絲爪絡(luò)、澤瀉、苡仁、車前子、車前草、滑石、雞血滕、甘草、當(dāng)歸、桂枝均有抑菌抗炎作用，澤瀉、苡仁、車前子、車前草有利尿、利水作用，蒼術(shù)有排鉀，排鈉功效，桂枝、丹皮、丹參、赤芍、苡仁、紅花、桃仁、甘草有鎮(zhèn)痛，牛膝、桂枝、赤芍、紫草、絲爪絡(luò)、苡仁、紅花、桃仁、當(dāng)歸有改善微循環(huán)，擴(kuò)血管作用，牛膝、紫草、地丁草有散瘀消腫作用。上述諸藥，能抗菌抗炎，擴(kuò)血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，以達(dá)氣血調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)疏通，水濕得除，腫脹消退的目的［6，7］。

本人認(rèn)為：繼發(fā)性淋巴水腫臨床上單純只用脫水劑、利尿劑治療，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，療效不佳，易復(fù)發(fā)，而中藥有獨(dú)特的優(yōu)勢和特色，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，不良反應(yīng)少，而且自擬消腫湯對繼發(fā)性淋巴水腫有明顯的治療效果。同時(shí)患肢應(yīng)抬高，以利回流。有炎癥者，積極治療原發(fā)病，以防復(fù)發(fā)。

［1］張培華，蔣米爾，陸 民，等.臨床血管外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社醫(yī)學(xué)出版中心，2003：634.

［2］陳柏楠，侯玉芬，周 濤.周圍血管疾病中西醫(yī)診療學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：509－512.

［3］任青松，董春紅.消栓通脈散配合物理治療淋巴36例［J］.河南中醫(yī)，2008，28（1）∶45.

［4］李令根.中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病教程［M］.黑龍江教育出版社，1996：216.

［5］臧堃堂，吳緒祥，鐘 洪，等.臨床中藥學(xué) ［M］..北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版，2000：3－288.

［6］曾曉虎 中西匯通中藥手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：11－317.

［7］王再漠，傅榮周，唐章全.現(xiàn)代中藥臨床應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版，2005：10－352.