翟志光

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700）

1 甲型H1N1流感臨床特點

1.1 傳播與致病

甲型H1N1流感病毒非常活躍，可由人傳染給豬，豬傳染給人，也可在人群間傳播。人群間傳播主要是以感染者的咳嗽和噴嚏為媒介，甲型H1N1流感病毒可能在人體潛伏7 d后才表現(xiàn)出癥狀。甲型H1N1流感是一種自限性疾病，本病致病較普通流感廣泛，但總體來看比較溫和，致死率較低。來自世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計顯示，甲型H1N1流感死亡率為1.2%。

1.2 易感人群

甲型H1N1流感致死的患者年齡絕大多數(shù)在20歲至45歲之間，屬于青壯年。關(guān)于這個現(xiàn)象的解釋，有學(xué)者認(rèn)為體質(zhì)反應(yīng)性強(qiáng)弱似可影響病情。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點，可否認(rèn)為病毒感染了體質(zhì)強(qiáng)壯、免疫應(yīng)答反應(yīng)劇烈的人之后產(chǎn)生了過亢的、失控的炎癥反應(yīng)損傷人體，尚有待證實。

1.3 發(fā)病癥狀

甲型H1N1流感的主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咽痛，另外流涕、鼻塞、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力等表現(xiàn)也比較常見，部分病人伴有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。從中醫(yī)學(xué)來認(rèn)識，多屬于熱邪傷及肺衛(wèi)和濕邪傷及脾胃的表現(xiàn)。

1.4 中醫(yī)證型

本病以肺為病變中心，從臨床報道來看，表證多以風(fēng)熱犯衛(wèi)或風(fēng)熱犯衛(wèi)挾濕型多見，里證多見熱毒襲肺型、熱毒壅肺型，氣血兩燔型發(fā)生率極低。證候分布以衛(wèi)分、肺胃氣分病變?yōu)橹?，全身性營血病變少見。輕癥、重癥患者較為常見，危重癥病例比較少見。

1.5 轉(zhuǎn)重特征

輕癥轉(zhuǎn)為重癥的時間拐點為3 d～5 d，以發(fā)熱持續(xù)、咳嗽劇烈、喘憋為預(yù)警。重癥患者之風(fēng)熱毒邪致病初期的特點是偏重于肺之里證，衛(wèi)表之惡寒、頭痛、身痛、鼻塞、流涕等癥狀不重，重癥患者因毒邪繼續(xù)深入，繼而發(fā)生傳變。

2 甲型H1N1流感的病因與發(fā)病

根據(jù)對所診治病人的觀察和分析，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病屬于溫病范疇，認(rèn)為病因?qū)儆陲L(fēng)熱毒邪，溫病學(xué)說可從新感致病與伏氣溫病分析其發(fā)病特征，瘟疫學(xué)說則從風(fēng)熱疫毒致病來認(rèn)識其發(fā)病規(guī)律。

2.1 溫病學(xué)說：新感致病與伏氣溫病

2.1.1 新感致病 根據(jù)甲型H1N1流感主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力，體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大，當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為其屬于中醫(yī)外感熱病中溫病的范疇，病因為風(fēng)熱毒邪，并予以辛涼解表、清熱解毒等治法。

轉(zhuǎn)化后進(jìn)生成為每位班主任都會遇到的問題。筆者所帶的這個班級，雖說一二年級不是筆者所帶，但相處不久，班里的后進(jìn)生、調(diào)皮生就明顯地凸顯出來，大約有七八個。筆者發(fā)現(xiàn)所帶班級的學(xué)生有一個很嚴(yán)重的問題：拖拉，寫作業(yè)慢，由于拖拉導(dǎo)致考試時間已到，試卷還沒有做完。這不是一兩個學(xué)生的問題，而是大部分的學(xué)生共同存在的問題，而后進(jìn)生的拖拉現(xiàn)象就更嚴(yán)重了。后來在與這些后進(jìn)生家長的聯(lián)系中了解到，這些學(xué)生不僅慢，寫作業(yè)也很不專心，就連在生活中也習(xí)慣拖拉。

王玉光等［1］對2009年5月15日至6月4日北京地壇醫(yī)院收治的6例輸入型甲型流感確診病例進(jìn)行中醫(yī)臨床特征及治療觀察后認(rèn)為，早期病例表現(xiàn)比較溫和，6例病例均為毒襲肺衛(wèi)證候，以風(fēng)熱證為主。臨床對發(fā)熱輕或不發(fā)熱者以辛涼輕劑桑菊飲加減，發(fā)熱重者采用辛涼重劑麻杏石甘湯合柴葛解肌湯治療，6例患者均在7 d內(nèi)癥狀迅速緩解出院。梁建慶［2］認(rèn)為甲型H1N1流感的中醫(yī)學(xué)基本病因性質(zhì)是風(fēng)熱毒邪或暑熱，屬于中醫(yī)溫病學(xué)中風(fēng)溫及伏暑等范疇。劉清泉等［3］對北京市地壇醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院收治的18例危重癥患者進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為其核心病機(jī)為毒熱壅肺，甚則閉肺，損傷肺絡(luò)，耗傷正氣，邪毒內(nèi)陷，導(dǎo)致氣不攝血或氣不攝津，津血外滲出現(xiàn)血性痰液；進(jìn)而熱深厥深至氣脫，見手足不溫、呼吸短促、汗出、脈細(xì)等。

2.1.2 伏氣溫病 伏氣溫病是有別于新感溫病的另一類溫病。有因感受外邪后，因邪輕未能隨即構(gòu)成發(fā)病條件，蘊(yùn)伏于里；或因平素內(nèi)有積熱，到了一定時間，感受時邪，內(nèi)伏的郁熱自里透出，均稱為“伏氣溫病”。本病的特點是一開始即見煩渴、舌絳、尿赤、脈數(shù)等里熱證候，而往往衛(wèi)分證候不明顯。

有學(xué)者認(rèn)為甲型H1N1流感屬中醫(yī)的伏氣溫病。造成甲型H1N1流感大范圍流行的主要原因，周仲瑛認(rèn)為關(guān)鍵是“非其時而有其氣”，即冬天應(yīng)寒而反暖，春天應(yīng)暖而反寒；或寒溫失調(diào)，忽冷忽熱，氣候變化無常，造成戾氣流行，自口鼻而入，觸犯人體則發(fā)病。從甲型H1N1流感病人有一定的潛伏期，病情重，傳變快，兒童、成年人多發(fā)等情況來看，周仲瑛認(rèn)為本病很可能是先有伏邪，后因新感而引發(fā)。即在素稟陰虛、肺有伏熱的基礎(chǔ)上，加之外感時邪疫毒而發(fā)?。?］。

有學(xué)者認(rèn)為甲型H1N1流感發(fā)病癥狀特點符合溫病自里向外發(fā)的致病特點，主要基于這種風(fēng)熱毒邪致病初期的特點是偏重于肺之里證，衛(wèi)表之惡寒、頭痛、身痛、鼻塞、流涕等癥狀不重。輕癥患者正可勝邪，短期內(nèi)可熱退咳減而自愈。重癥患者則因毒邪繼續(xù)深入，在3 d～5 d左右加重，繼而發(fā)生傳變。從臨床上辨別新感與伏氣，對病機(jī)轉(zhuǎn)變、預(yù)后、治療等有一定的臨床意義，尤其伏氣溫病的治療經(jīng)驗有很多值得借鑒。

2.2 瘟疫學(xué)說：風(fēng)熱疫毒致病

瘟疫學(xué)說認(rèn)為甲型H1N1流感多由風(fēng)熱疫毒致病。姜良鐸等［5］認(rèn)為甲型H1N1流感，無論輕癥、重癥，初期癥狀相似，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡熱、咳嗽、少痰或無痰、口渴喜飲、咽干、咽部鮮紅如楊梅狀、目赤舌紅等毒襲肺衛(wèi)證。以廣義而言病邪有風(fēng)熱證的特點，此病邪有較強(qiáng)的傳染性，有流行性，致病力強(qiáng)，染受之后病情重，傳變快，更符合疫邪致病的特點。姜良鐸認(rèn)為邪盛謂之毒，故命名為風(fēng)熱毒邪，有特異性，屬疫病之氣。我們認(rèn)為風(fēng)熱疫毒比風(fēng)熱毒邪更能體現(xiàn)其瘟疫致病特征。周平安等［6］認(rèn)為甲型H1N1流感因其發(fā)熱、傳染性強(qiáng)，屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，風(fēng)熱疫毒犯肺為其病因病機(jī)核心。甲型H1N1流感是疫毒引起的瘟疫，風(fēng)熱疫毒貫穿本病始終，因此治療原則以驅(qū)除毒邪為主，毒去則正安，毒去則正復(fù)。

3 甲型H1N1流感的辨證論治

綜合持溫病學(xué)說之臨床醫(yī)家觀點，認(rèn)為甲型H1N1流感為感受風(fēng)熱疫毒之邪所致，其中疫毒為本病的始動因素，肺之氣機(jī)閉遏是病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，內(nèi)生之濕濁瘀毒損傷肺絡(luò)是病情進(jìn)展、遷延難愈的主要機(jī)制。主要病機(jī)可以歸納為：毒熱耗氣，元氣暴傷，氣不攝血，氣不攝津，氣不行津，毒損肺絡(luò)。主要證候演變規(guī)律可以歸納為：風(fēng)熱疫毒侵襲肺衛(wèi)→熱毒壅肺、閉肺→毒傷肺絡(luò)→喘脫、厥脫→氣陰兩傷，以溫病肺胃氣分病變?yōu)楹诵摹?/p>

輕癥轉(zhuǎn)重和重癥轉(zhuǎn)危的時間拐點可能分別是4 d和7 d。4 d時間點治療是足量快速祛邪，7 d時間點治療是及早扶正。臨床報道證型較多，可從輕癥、重癥、危重癥和恢復(fù)期分期論治。

3.1 輕 癥

風(fēng)熱犯衛(wèi)證、風(fēng)熱犯肺證，治以辛涼解表、疏風(fēng)清熱。濕遏衛(wèi)氣證，治以芳香宣化。濕熱中阻證，治以化濕和中。毒襲肺衛(wèi)證、熱毒襲肺證、疫毒襲肺證，治以清熱瀉肺、止咳平喘。毒犯肺胃證，治以清熱解毒、化濕和中。外感風(fēng)熱，衛(wèi)氣同病，治宜疏風(fēng)清熱、表里雙解。

3.2 重 癥

毒熱壅肺證，治以清熱解毒、瀉肺平喘。毒熱壅肺，瘀血阻絡(luò)證，治以清熱解毒、化瘀瀉肺。毒熱閉肺證，治以開閉宣肺、清熱解毒、化氣流津，兼扶正氣。痰熱壅肺證，治以清熱解毒、豁痰止咳。

3.3 危重癥

氣虛瘀毒內(nèi)阻證，治以益氣健脾、大補(bǔ)元氣、活血解毒。毒盛氣營證、毒壅氣營證，治以清氣涼營。氣血兩燔，熱入營血證，治以清營涼血、瀉火解毒。毒損肺絡(luò)，精血外溢證，治以瀉肺解毒、涼血化瘀。毒邪內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫證，治以清熱解毒、回陽固脫。疫毒內(nèi)陷證，治以清熱解毒、開閉固脫。熱陷心包證，治以清心開竅、心陽虛衰證，治以溫補(bǔ)心陽、救逆固脫。邪陷厥陰證，治以平肝息風(fēng)、清心開竅。毒邪內(nèi)陷，氣陰外脫證，治以清里熱、固陰竭。真寒假熱，虛陽外脫證，治以補(bǔ)元氣、攝虛陽。

3.4 恢復(fù)期

余邪未盡，氣陰兩傷證，治以清解余邪、益氣養(yǎng)陰。肺絡(luò)瘀阻，氣陰兩傷證，治以益氣養(yǎng)陰、活血化痰。氣陰兩傷證，治以益氣養(yǎng)陰。

4 臨床應(yīng)重視的問題

4.1 把握疾病的新變化

甲型H1N1流感病機(jī)的關(guān)鍵一是熱毒重，一是元氣被重創(chuàng)速虧。發(fā)病初期，可見壯熱食氣的表現(xiàn)，氣虛癥狀明顯，補(bǔ)氣藥及早應(yīng)用有助于幫助機(jī)體抵御病毒。甲型H1N1流感重癥患者邪氣直接入氣分，損傷肺氣，即出現(xiàn)喘、憋等癥狀，肺氣受損、傷及肺絡(luò)出現(xiàn)咳吐粉紅色血沫痰，雖是血分證，但屬于肺絡(luò)毒損的血分證。因此，治療上需在清熱解毒的同時，顧護(hù)肺氣、元氣。

在搶救過程中，臨床醫(yī)家早期應(yīng)用西洋參、人參等補(bǔ)氣藥，這與常規(guī)溫病治療原則有些不同，但甲流患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺氣損傷是使用補(bǔ)氣藥的主要原因。另外，氣行則津行，熱毒傷氣，氣不攝津，氣停津停，津液不能運(yùn)行，導(dǎo)致了喘憋和津液大量外泄，表現(xiàn)為咳痰和咳血。X線顯示肺組織嚴(yán)重滲出性病變，進(jìn)一步影響了肺氣功能，導(dǎo)致患者的呼吸衰竭，所以在重癥治療方案里增加了補(bǔ)益肺氣的內(nèi)容。

有的醫(yī)家認(rèn)為邪毒耗傷正氣，導(dǎo)致正氣亡脫，故在本病的治療過程中要時刻注意扶助正氣，加用紅參、西洋參、黃芪等藥物，時時注重固脫，防止疾病向多器官功能障礙綜合征（MODS）轉(zhuǎn)化。

所以臨證中醫(yī)家在疾病早期即于辨證論治的方藥中加用補(bǔ)氣藥，往往能取得更加滿意的療效，這也是甲型H1N1流感治療中區(qū)別于以往季節(jié)性流感的特點之一。

4.2 把握人體體質(zhì)的變化

多數(shù)人在發(fā)病前使用過流感疫苗、抗生素和輸液等治療，人們體質(zhì)有所改變，“陽常有余，陰常不足”的特點不再明顯，陰寒內(nèi)盛，陽氣受累。隨著生活水平的提高，粗茶淡飯、艱苦勞作已不再，取而代之的是肥甘厚味、以車代步和養(yǎng)尊處優(yōu)，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)、里熱內(nèi)盛。生活節(jié)奏加快，社會競爭加劇，謀慮決斷，情志抑郁致內(nèi)熱易盛，勞倦思慮致脾虛氣弱，熬夜費(fèi)腦致腎虛早衰，一遇外邪，則易內(nèi)外感召，出現(xiàn)多經(jīng)合病、并病的復(fù)雜表現(xiàn)。其時表邪猶存，內(nèi)熱已熾，邪毒未盡，正氣已虛，已非麻、桂、銀、翹所能當(dāng)。

人們體質(zhì)或者表現(xiàn)為陰寒內(nèi)盛，陽氣受損；或者表現(xiàn)為里熱內(nèi)盛，陰津不足。加上部分患者習(xí)慣于自療、就近投醫(yī)和首先接受西醫(yī)治療，尋求中醫(yī)診治者常常已經(jīng)過西藥治療或者遷延時日，導(dǎo)致中醫(yī)臨診時，單純風(fēng)寒外感、風(fēng)熱外感并不多見，臨床表現(xiàn)多較復(fù)雜，病邪由表及里，甚則充斥三陽，深入營血。臨證中結(jié)合人體體質(zhì)進(jìn)行辨證治療，做到因人制宜。

4.3 重視西醫(yī)治療對中醫(yī)證候的影響

溫為陽邪，必從火化，極易化燥傷陰。吳鞠通指出“溫病最善傷陰”，“春溫、夏熱、秋燥，所傷皆陰液也”；葉天士曰“熱邪不燥胃津，必耗腎液”。熱邪與陰津，兩者是對立的矛盾。熱邪熾盛，必灼爍陰津使之大量消失。陰液不足，陰虛則陽盛，又可使熱邪熾盛，更易耗損陰津。這樣惡性循環(huán)，每致體力迅速下降，終致“亡陰”，形成“陰絕陽脫”的危重癥候。

從中醫(yī)學(xué)的觀點分析，熱毒之邪的特點是耗氣傷津，臨床可見津液大傷的表現(xiàn)。但是在早期的液體復(fù)蘇及抗生素治療后，患者中很少見到津傷的表現(xiàn)，隨著疾病的變化，后期陰液大傷的表現(xiàn)也不多見，而多表現(xiàn)為耗氣傷陽、氣虛陽虛之象。中醫(yī)對于休克者，可以從脫證論治，其臨證應(yīng)見脈微欲絕等，但是血管活性藥物的使用使得脈微欲絕等脈證并不多見，這時我們對脈象的取舍顯得十分必要，對證候的判斷要從全局來考量。

故而對重癥患者的中醫(yī)證候分析時，必須考慮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種治療手段對中醫(yī)證候的干預(yù)，綜合分析。這些因素對中醫(yī)證候產(chǎn)生的影響是不容忽視的。

4.4 重視運(yùn)氣學(xué)說在傳染病診療中的應(yīng)用

在流感的中醫(yī)診療實踐中，當(dāng)代醫(yī)家善于把握運(yùn)氣變化特征，因時制宜。臨床文獻(xiàn)報道從運(yùn)氣學(xué)說認(rèn)識甲型H1N1流感的病因與發(fā)病，均為從年運(yùn)氣節(jié)律角度展開研究［7-8］。年運(yùn)氣節(jié)律是以年為五運(yùn)六氣的主司時間單位，包括每一運(yùn)、氣各司一年的歲運(yùn)、歲氣和五運(yùn)、六氣共主一年的主、客運(yùn)五步和主、客氣六步。明代醫(yī)家汪石山強(qiáng)調(diào)運(yùn)用運(yùn)氣之理，不能只注意一年一時，還要注重“世運(yùn)會元之統(tǒng)”，即五運(yùn)六氣更移之理在千百年間的作用和表現(xiàn)。

明清學(xué)者則將六氣主司時間擴(kuò)大為一氣主司六十年，六十年內(nèi)前、后三十年間有著司天、在泉那樣的陰陽對應(yīng)關(guān)系，從而形成“大運(yùn)氣論”或“大司天論”。以六十年為最小單元的大運(yùn)氣格局，是在以年周期為核心的五運(yùn)六氣基本格局基礎(chǔ)上，以六十年為一氣或一運(yùn)進(jìn)行推算的理論學(xué)說?，F(xiàn)代學(xué)者從不同的角度對六氣大司天理論的研究，幾乎都得出了肯定性結(jié)論。而對甲型H1N1流感病因與發(fā)病的認(rèn)識，鮮見運(yùn)用六氣大司天理論的解讀。

按照陸懋修大司天推算方法，1984年為七十九甲子下元，厥陰風(fēng)木，少陽相火。故本周期主疫病的中醫(yī)病機(jī)和證候特征，應(yīng)注重于風(fēng)、火兩個方面。臨床醫(yī)家從醫(yī)療實踐經(jīng)驗總結(jié)出甲型H1N1流感病因為風(fēng)熱毒邪與風(fēng)熱疫毒，與六氣大司天理論認(rèn)識相互印證，值得展開深入研究。

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